SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ZAINAL ABIDIN

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Srimukti Kampung Lebak Peniangan
Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Dengan ini memberikan pernyataan serta pertanggungjawaban penuh atas pernikahan:

1. Nama : ADE SURYANA Bin ZAINAL ABIDIN

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Srimukti Kampung Lebak Peniangan
Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

2. Nama : SITI QONATUS SANIYA Binti IMAM SUYONO

Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sribasuki Kampung Air Ringkih
Kec. Rebang Tangkas Kab. Way Kanan

Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan dan hal-hal yang tidak diinginkan atas pernikahan
anak saya tersebut di atas baik dari pihak mantan Istri atau pihak keluarga saya bersedia
bertanggungjawab penuh untuk menyelesaikannya tanpa mensangkut pautkan pihak
Pemerintahan Kampung Lebak Peniangan Kecamatan Rebang Tangkas Kabupaten
Way Kanan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lebak Peniangan, 18 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan

ZAINAL ABIDIN

Mengetahui,
Saksi-saksi: Kepala Kampung Lebak Peniangan

1. …………………… (………………...)

2. …………………… (………………...) TRI WANTO, S.Pd