H a l : Cerai Talak

Bantul, .......................................2012

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Bantul
Di

Bantul

Assalamualaikum wr. Wb
Dengan hormat, perkenankan saya yang bertanda tangan dibawah ini :
...............................................

Bin

pekerjaan

.........................,

................,

umur

pendidikan

....

tahun,

.............,

agama

bertempat

Islam,
tinggal

di ................................, Desa/Kelurahan ................, Kecamatan .....................,

Kabupaten ...................., Selanjutnya disebut sebagai Pemohon ;
Mengajukan cerai talak terhadap :
.................................................
pekerjaan

Binti

........................,

................,

umur

pendidikan

....

tahun,

.............,

agama

bertempat

Islam,
tinggal

di ................................, Desa/Kelurahan ................, Kecamatan .....................,

Kabupaten ...................., Selanjutnya disebut sebagai Termohon ;

Adapun alasan / dalil dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1; Bahwa

Pemohon

dan

Termohon

adalah

suami

istri

yang

menikah

pada

tanggal ..................... dihadapan Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor Urusan Agama
Kecamatan .................., Kabupaten ......................., sebagaimana tercantum dalam Kutipan
/ Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor. .................................... tanggal ........................;
2; Bahwa selama pernikahan tersebut, Pemohon dan Termohon telah / belum berhubungan
sebagaimana layaknya suami isteri (Bada / Qobla Dukhul), dan telah / belum dikaruniai
anak :
a; ...................................................., lahir tanggal ....................................;
b; ...................................................., lahir tanggal ....................................;
3; Bahwa
di

setelah menikah tersebut, Pemohon dan Termohon bertempat tinggal

............................

selama

........

tahun

.......

bulan,

kemudian

pada

bulan.tahun.Pemohon dan Termohon pindah kerumah.dengan

alamatselama.,kemudian

Pemohon

dan

Termohon

pada

bulan..tahun.pisah rumah karena Pemohon/ Termohon pergi dari rumah

kediaman bersama dan pulang ke rumah orang tua Pemohon/ Termohon dengan
alamat.hingga
selama..tahun.bulan.

sekarang

telah

berlangsung

4; Bahwa awal pernikahan rumah tangga Pemohon dan Termohon tentram, harmonis dan
bahagia,

hal

itu

berlangsung

selama

......

tahun

.....

bulan,

namun

sejak ...................................................., rumah tangga Pemohon dan Termohon mulai

goyah, sering terjadi perselisihan dan pertengkaran, hal tersebut terjadi karena :
-

.............................................................................................................
............................................................................................................. ;

.............................................................................................................

5; Bahwa puncak keretakan rumah tangga antara Pemohon dan Termohon terjadi pada bulan
..yakni Pemohon/ Termohon meninggalkan rumah kediaman bersama dan
pulang kerumah orang tua Pemohon/ Termohon yang hingga sekarang telah berlangsung
selama.tahun..bulan, dan selama itu sudah tidak ada lagi hubungan lahir dan
batin;
6; Bahwa Pemohon sudah berusaha mempertahankan keutuhan rumah tangga ini dengan
bersabar dan selalu menasehati Termohon, akan tetapi tidak berhasil;
7; Bahwa pihak keluarga / orang tua kedua belah pihak juga telah berupaya merukunkan,
akan tetapi tidak berhasil;
8; Bahwa tujuan perkawinan antara Pemohon dengan Termohon yaitu keluarga sakinah,
mawaddah warohmah sudah tidak dapat diharapkan lagi, sebaliknya yang terjadi adalah
penderitaan dan kesengsaraan lahir dan batin;
9; Pemohon sanggup membayar semua biaya yang timbul akibat perkara ini;
Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan
Agama Bantul untuk berkenan menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon dengan
menjatuhkan putusan sebagai berikut :
I.

PRIMAIR :
1; Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2; Memberi ijin kepada Pemohon (......................................... Bin .........................) untuk
mengikrarkan talak satu raji terhadap Termohon

(...................................... Binti

..............................) dihadapan sidang Pengadilan Agama Bantul;

3; Membebankan biaya perkara menurut hukum;

II.

SUBSIDAIR :
-

Mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum wr wb.
Hormat Pemohon,

.....................Bin........................

CARA MENGISI FORMULIR PERMOHONAN CERAI TALAK:

1; Nama identitas Pemohon dan Termohon diisi sesuai dengan buku/Akta nikah.
2; Alamat Pemohon dan Termohon diisi sesuai Tempat tinggal sekarang,
3; Permohonan diketik memakai kertas Folio dengan page setup Kiri 3 cm. Kanan 2 Cm,
Bawah 2 cm, Atas 2 cm.
4; Huruf Times New Roman ukuran 12 dengan jarak 1.5 spasi
5; Permohonan kemuadian di print serta disimpan ke dalam Flash Disk atau CD agar bisa di
edit oleh Petugas Pendaftaran.
6; Hapus yang tidak perlu

CONTOH ALASAN PENYEBAB PERCERAIAN

; Termohon tidak terima terhadap nafkah wajib yang diberikan Pemohon walaupun
Pemohon telah memberikan seluruh penghasilan Pemohon setiap hari / minggu / bulan
sebesar Rp. ......,- () namun Termohon selalu meminta lebih dari kemampuan Pemohon;
;

Termohon sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan alasan yang
sah serta ijin Pemohon, ternyata ia pergi ke ......;

Termohon sama sekali tidak mau memperhatikan Pemohon beserta anaknya, yakni ia
lebih mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Pemohon dan anaknya seperti
dalam menyediakan makan untuk Pemohon atau mencuci pakaian Pemohon sehingga
tak jarang Pemohon sendiri yang melakukannya walaupun sebenarnya hal tersebut
adalah tanggung jawab Termohon selaku isteri dalam rumah tangga;

Termohon sering cemburu buta, yakni ia menuduh Pemohon ada hubungan dengan
perempuan lain tanpa bukti dan/atau alasan yang sah;

Termohon telah bermain cinta dengan laki-laki lain bernama .., yakni antara ia dengan

laki-laki tersebut sering terlihat berjalan bersama atau juga ia sering berkirim surat cinta
dengan laki-laki tersebut atau bahkan ia telah sempat kumpul serumah dengan laki-laki
itu di rumah ......;
;

Termohon tidak mau diajak tinggal di tempat kediaman di rumah orangtua Pemohon
tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Pemohon tidak betah tinggal di rumah
kediaman bersama di rumah orangtua Termohon karena Pemohon harus merawat dan
mengurusi orangtua Pemohon yang tinggal satu;

Termohon tidak menghargai Pemohon sebagai seorang suami yang sah, yakni ia terlalu
berani dan seringkali membantah perkataan Pemohon dalam rangka membina rumah
tangga yang baik;

Termohon melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan lebih kurang

bulan ...... tahun ..... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri ......, Termohon dihukum
pernjara selama .... tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib, sehingga
Termohon
selama menjalani
hukuman, tidak bisa menjalankan kewajibannya
sebagai seorang isteri, dan atas tindakan Termohon tersebut menimbulkan aib pada
keluarga yang akan berdampak psikologis kepada Pemohon dan anak Pemohon;

Termohon sejak bulan ...... tahun ..... mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat strok
yang sampai sekarang berlangsung ....tahun .....bulan, meskipun Termohon telah berobat
baik secara medis maupun non medis Termohon belum menunjukkan tanda-tanda
kesembuhan, sehingga selama itu Termohon tidak mampu menjalankan kewajibannya
sebagai seorang isteri;