Friday, July 29, 2022

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI TELADAN

2023

Nama Lengkap Masayu Dara Fattarani

Apakah saat ini kamu sedang Ya

menjalani semester 1 di perguruan
tinggi mitra kami?

Asal Perguruan Tinggi Universitas Riau

Apakah sudah mendapatkan Nomor Belum

Induk Mahasiswa dari PTN terkait?

Apakah saat ini kamu sudah Tidak

mendapatkan beasiswa lain?

Apakah saat ini kamu sedang Tidak

melamar beasiswa lain?

Nilai Uang Kuliah Tunggal 4300000

(UKT)/semester

Nilai Rata-Rata Rapor Kelas 12 8.8

semester 1 (skala maksimal 10)

Nilai Rata-Rata Rapor Kelas 12 9.5

semester 2 (skala maksimal 10)

Darimana kamu mengetahui program Instagram BEM/Organisasi Kemahasiswaan

ini?

Bagian A: Data Pribadi & Orangtua/Wali

1
Nomor ID Teladan TLD23-00585

Kode Unik (kombinasi angka dan 6kss6w

huruf kecil)

Nama Lengkap Masayu Dara Fattarani

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Program Studi Pendidikan Bahasa Inggris

Jalur Masuk PTN Jalur Mandiri (UMB, SIMAK, dll)

Jenis Kelamin Perempuan

Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1471086509040021

Tempat Lahir JAMBI

Tanggal Lahir Saturday, September 25, 2004

Usia 17

Nomor HP 081958028668

Nomor HP di atas terhubung dengan Tidak

Whatsapp?

Nomor HP yang terhubung dengan 082268036404

Whatsapp

Alamat Surel (e-mail) masayu.df@gmail.com

Suku Jawa

Agama Islam

Alamat Tetap (Alamat JL. Nuansa Perum.Nuansa Residence Blok G.11, Simpang
Orangtua/Alamat KTP) Baru, Tampan
Pekanbaru , Riau, 28295

Apakah tempat tinggal saat ini sama Ya

dengan alamat tetap (alamat
orangtua/alamat KTP)?

Akun Sosial Media Jenis Soial Nama

Link
Media Akun

Instagra masa https://instagram.com/masayu.ft?

m yu.ft igshid=YmMyMTA2M2Y=

2
Apa alasanmu mendaftar Program Tunjangan Finansial
TELADAN dari Tanoto Foundation?
(maks. memilih 2)

Bagaimana Program TELADAN dari Tanoto Foundation dapat membantumu mempersiapkan

diri menjadi pemimpin masa depan? Tuliskan dalam 200 kata!
program ini dapat membantu saya mempersiapkan diri saya untuk menjadi pemimpin dengan
pengalaman pengalam yang diberikan atau dengan program yang saya ikuti

Data Orangtua/Wali
Nama Ayah/Wali Asman Wahyudi

Tempat Lahir Ayah/Wali Medan

Tanggal Lahir Ayah/Wali Monday, February 14, 1977

Pekerjaan Ayah/Wali Karyawan Swasta

Penghasilan Kotor per bulan 4500000

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ayah/Wali D3

Nomor HP Ayah/Wali 08111626883

Nama Ibu/Wali Masitah

Tempat Lahir Ibu/Wali Medan

Tanggal Lahir Ibu/Wali Thursday, March 17, 1977

Pekerjaan Ibu/Wali Ibu Rumah Tangga

Penghasilan Kotor per bulan Ibu/Wali 0

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali SMA/SMK/MA

Nomor HP Ibu/Wali 081995826757

Jumlah tanggungan orangtua (anak di 2

bawah 21 tahun/belum menikah)

Bagian B: Riwayat Pendidikan, Prestasi, Kegiatan, dan Bahasa

Riwayat Pendidikan SMA/SMK/MA
Jenjang Tahun Tahun Kabupaten/Kot Bidang
Nama Sekolah
Pendidikan Mulai Selesai a Studi/Peminatan

SMAN 12
SMA 2019 2022
PEKANBARU

3
Kegiatan Organisasi yang diikuti selama di SMA/SMK/MA (top 3)

Pencapaian
Nama Tingkat Menjabat Tahun Selama
Tahun Mulai
Organisasi Organisasi sebagai Selesai Menjabat di
Organisasi

Wakil
Tingkat Ketua/Bend
1 2019 2022
Sekolah ahara/Sekre
taris
2

Bobot Tingkat x Jabatan Organisasi 0.45

Bagian C: Unggah Dokumen

Silahkan unggah salinan Kartu Tanda KTM AYU-mi
n.pdf
Mahasiswa resmi (KTM
sementara/screenshot laman portal
akademik jika belum mendapatkan)

Silahkan unggah salinan KTP di sini ktp .pdf

Silahkan unggah salinan Kartu KK.pdf

Keluarga di sini

Silahkan unggah salinan rapor kelas C89100EE-0F

92-40EB-900
12 semester 1 dan 2 di sini
2-3F0E71963
677-min.jpeg

Silahkan unggah salinan ijazah/SKL 452F4BB0-F5

CA-4B24-800
(Surat Keterangan Lulus) 5-DE590E0CE
SMA/SMK/MA di sini 12A-min.jpeg

Silahkan unggah pas foto berwarna 78B32EB0-69

30-457C-AA6
Anda dengan ukuran 3x4 di sini C-46BAD80D
ECA7-remove
bg-preview.p
ng

Dengan ini, saya menyatakan bahwa: Semua data yang saya berikan adalah benar dan jika di
kemudian hari terbukti bahwa data ini tidak benar, maka
saya bersedia menerima konsekuensi dari Tanoto
Foundation.

4
Dengan mendaftar Program TELADAN 2023, saya
memberikan hak kepada Tanoto Foundation mengelola
dan menyimpan data saya.