www.indonesianleadership.

org

Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF

2023
 Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF | 2023

Latar Belakang
Indonesian Leadership Foundation (ILF) adalah organisasi non-profit Kristen yang didirikan tanggal 7 Juli 2010 di Maryland,
USA. ILF dibentuk oleh beberapa warga Indonesia dan Amerika yang ingin mengembangkan pemimpin masa depan Indonesia.

Tujuan ILF adalah transformasi di Indonesia melalui pengembangan pemimpin yang kompeten dan berwawasan luas.

Program beasiswa ILF ditujukan bagi lulusan SMA/SMK/sederajat yang akan melanjutkan ke jenjang pendidikan S1. Beasiswa
ILF akan diberikan kepada kandidat yang memiliki potensi kepemimpinan di masa mendatang dan berkontribusi penting bagi
komunitasnya.

Persyaratan
Pemohon beasiswa ILF harus memenuhi persyaratan umum di bawah ini:
1. Warga Negara Indonesia (WNI).
2. Beragama Kristen atau Katolik.
3. Memiliki nilai akademis yang baik.
4. Menunjukkan kualitas kepemimpinan dan berpotensi memegang fungsi kepemimpinan di masa mendatang.
5. Akan menempuh pendidikan pada salah satu universitas terakreditasi di Indonesia.
6. Menunjukkan bukti pendaftaran universitas.
7. Membutuhkan bantuan finansial untuk melanjutkan ke jenjang S1.
8. Mengisi formulir aplikasi Beasiswa ILF 2023 dengan jelas dan disertai dokumen-dokumen pendukung yang lengkap.
9. Bersedia menjadi relawan paruh waktu ILF selama minimal 1 (satu) tahun setelah menyelesaikan studi/lulus.

Beasiswa ILF hanya mencakup biaya kuliah (SPP/UKT). Biaya-biaya lainnya seperti uang pendaftaran, uang pangkal,
matrikulasi, buku, penelitian, skripsi, akomodasi dan transportasi serta biaya lain di luar SPP/UKT tidak termasuk dalam
beasiswa ILF.

Batas Waktu
Pendaftaran beasiswa ILF 2021 ditutup tanggal 30 April 2023 pukul 23:59 WIB.
Keputusan penerimaan beasiswa ILF akan dikirim tanggal 1 Juli 2023 melalui email.

Pendaftaran
Formulir pendaftaran beserta dokumen-dokumen pendukung dapat dilengkapi di
www.indonesianleadership.org/beasiswa2023
Jawaban formulir pendaftaran harus diketik dan ditandatangani secara digital.

INDONESIAN LEADERSHIP FOUNDATION | Halaman 1 dari 9

 Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF | 2023

Daftar Kelengkapan Dokumen

✔ 1.
☐ Formulir pendaftaran (termasuk essay) dan sudah ditandatangani.

✔ 2.
☐ Scan nilai rapor SMA/SMK/sederajat mulai dari kelas X.

✔ 3.
☐ Scan slip gaji orang tua dalam 3 (tiga) bulan terakhir. Jika orang tua tidak memiliki slip gaji, Pemohon
beasiswa dapat melampirkan surat keterangan penghasilan yang ditandatangani oleh orang tua.

✔
☐ 4. Formulir Rekomendasi 1 – Sudah ditandatangani oleh Pemberi rekomendasi 1*

✔
☐ 5. Formulir Rekomendasi 2 – Sudah ditandatangani oleh Pemberi rekomendasi 2*

☐ 6.
✔ Dokumen Pendukung (contoh: Bukti pendaftaran universitas, sertifikat, piagam, dll)

*Pemberi rekomendasi 1 dan 2 harus 2 (dua) orang yang berbeda dan bukan teman, keluarga, saudara, ataupun Pemohon
sendiri. Rekomendasi boleh diberikan oleh guru, pelatih olahraga, pembimbing rohani, pemimpin gereja/organisasi, dll.

INDONESIAN LEADERSHIP FOUNDATION | Halaman 2 dari 9

 Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF | 2023

1. DATA PRIBADI
Nama lengkap Charles Antonius Raja
Tempat/Tanggal lahir Manokwari, 05 November 2005
Jenis kelamin (L/P) Pria
Kewarganegaraan Indonesia
No. KTP 9202070511050001
Alamat Domisili
Jlr. 02 Mantedi
RT 02 /RW 01 Kelurahan Makwam
Kecamatan Masni Kota Manokwari
Provinsi Papua Barat Kode Pos
Email rajacharlesanton@gmail.com
No. Telepon (HP/Rumah) 082199283292
Jumlah saudara kandung 2
Anak ke 3 dari 2 bersaudara
Nama Gereja Gereja Katolik Sang Gembala Baik
Status: Anggota ✔ Simpatisan Berapa lama? Tahun Bulan

2. DATA KELUARGA
Ayah Ibu
Nama lengkap Vincentius Naa Anselmia Ameri
Tempat/Tanggal lahir Ende, 08-03-1964 Maumere, 16-04-1972
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Alamat domisili
Jlr. 02 Mantedi Jlr.02 Mantedi
RT /RW Kelurahan RT /RW Kelurahan
001 002 Makwam 001 002 Makwam
Kecamatan Kota Kecamatan Kota
Masni Manokwari Masni Manokwari
Provinsi Kode Pos Provinsi Kode Pos
Papua Barat 98312 Papua Barat 98312
No. Telepon (HP/Rumah) 081344507942 -
Email (jika ada) - -
Pendidikan tertinggi
- -
(Nama fakultas jika kuliah)
Pekerjaan (spesifik) Petani Ibu Rumah Tangga
Nama perusahaan/kantor - -
Alamat perusahaan/kantor - -
Jabatan - -
Penghasilan per bulan Tidak menentu (0-500,000)
Jika sudah meninggal,
sebutkan tanggal wafat
- -
INDONESIAN LEADERSHIP FOUNDATION | Halaman 3 dari 9
 Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF | 2023

3. KONDISI EKONOMI KELUARGA/PRIBADI

☐ Orang tua (rumah milik sendiri) ☐ Orang tua (kontrak/sewa)
Dengan Saudara ✔ Kos
Saat ini Anda tinggal dengan Alasan : Alasan : Kuliah
Biaya kos per bulan : 800,000
☐ Lain-lain : Alasan:
Mohon berikan tanda silang (X) pada ☐ Mobil (jumlah ) ☐ Sepeda (jumlah )
kendaraan yang Anda/ keluarga miliki ☐ Motor (jumlah )
☐ Mobil ☐ Motor
Moda transportasi Anda ke sekolah ☐ Kendaraan umum
✔ ☐ Sepeda
☐ Jalan kaki ☐ Lainnya
Uang sekolah Anda per bulan
Ya ✔ Tidak
Apakah saat ini Anda bekerja?
Jika “Ya”, penghasilan per bulan
Apakah ada anggota keluarga lain yang ✔ Ya Siapa? kakak Tidak
berkontribusi dalam perekonomian
Jika “Ya”, cantumkan total kontribusinya per bulan : 1,000,000
keluarga Anda?
Total pengeluaran keluarga per bulan 1,500,000

4. RIWAYAT PEKERJAAN (jika pernah/sedang bekerja)

Cantumkan nama perusahaan atau organisasi tempat Anda bekerja dimulai dari yang terkini.
Nama Perusahaan
Posisi
Lokasi Tanggal Masuk: Tanggal Keluar:
Nama Perusahaan
Posisi
Lokasi Tanggal Masuk: Tanggal Keluar:

5. KEGIATAN (Ekstrakurikuler, Sosial, dan Pelayanan Masyarakat)

Cantumkan kegiatan ekstrakurikuler, kegiatan sosial, atau pelayanan masyarakat yang pernah Anda ikuti.
Tahun Nama Organisasi Jabatan Deskripsi Kegiatan
OSIS Anggota UKS Sekolah
Pelatihan Bersinar bersama Olva Ahamid
Peserta Sosialisasi

6. PENGHARGAAN / PRESTASI (jika ada)

Tahun Jenis Penghargaan/Prestasi
2020 Piagam/Siswa berprestasi
2021 Sertifikat/Osis
2022 Piagam/Sosialisasi

INDONESIAN LEADERSHIP FOUNDATION | Halaman 4 dari 9

 Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF | 2023

7. RIWAYAT PENDIDIKAN AKADEMIK (Dimulai dari jenjang pendidikan tertinggi)

Nama Sekolah SD Negeri Makwam
Lokasi / Alamat Kampung Makwam distrik Masni, Manokwari, Papua Barat
Jenis sekolah* Negeri Tahun Masuk: 2011 Tahun Lulus: 2017
Nama Sekolah SMP Katolik Villanova
Lokasi / Alamat Maripi, Manokwari, Papua Barat
Jenis sekolah* Swasta Tahun Masuk: 2017 Tahun Lulus: 2020
Nama Sekolah SMAS Katolik Villanova
Lokasi / Alamat Jl. Inamberi, Susweni, Manokwari-Papua Barat
Jenis sekolah* Swasta Tahun Masuk: 2020 Tahun Lulus: 2023
*) Jenis Sekolah – Negeri / Swasta / Nasional Plus / Internasional

8. RIWAYAT PENDIDIKAN NON-AKADEMIK (Dimulai dari yang terkini)

Nama Institusi
Lokasi / Alamat
Biaya Tahun masuk: Durasi:
Frekuensi pembayaran Bulanan Mingguan Lainnya:
Nama Institusi
Lokasi / Alamat
Biaya Tahun masuk: Durasi:
Frekuensi pembayaran Bulanan Mingguan Lainnya:
Nama Institusi
Lokasi / Alamat
Biaya Tahun masuk: Durasi:
Frekuensi pembayaran Bulanan Mingguan Lainnya:

9. PROGRAM BEASISWA LAINNYA (jika ada)

Jika Anda mengajukan aplikasi untuk program beasiswa selain ILF, mohon cantumkan data berikut.
Nama Institusi/Organisasi Jenis Program Status Aplikasi*

*) Status Aplikasi - Diterima / Dalam Proses / Tidak Diterima

10. RENCANA PROGRAM STUDI*

Pilihan Pertama
Nama Universitas Universitas Negeri Papua (UNIPA)
Kota / Propinsi Papua Barat
Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Jurusan/Program Studi Akutansi
Status Akreditasi Program Studi B
Tanggal Mulai Perkuliahan Agustus 2023
Rencana Studi / Jumlah Semester 8 Semester
Estimasi Biaya Kuliah Tiap Semester 3.000.000 s/d 4.000.000

INDONESIAN LEADERSHIP FOUNDATION | Halaman 5 dari 9

 Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF | 2023

Pilihan Kedua
Nama Universitas Universitas Negeri Manado (UNIMA)
Kota / Propinsi Manado/Sulawesi Utara
Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Jurusan/Program Studi Akutansi
Status Akreditasi Program Studi B
Tanggal Mulai Perkuliahan Agustus 2023
Rencana Studi / Jumlah Semester 8 Semester
Estimasi Biaya Kuliah Tiap Semester 50,000,000
*) Bagian ini harus diisi. Jika ada, lampirkan bukti bahwa Anda telah diterima oleh perguruan tinggi pilihan Anda

11.TUJUAN STUDI
Tuliskan tujuan studi Anda dalam 300 - 500 kata yang harus mencakup jawaban atas pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:
• Apa alasan Anda mengambil program studi yang Anda pilih?
• Jelaskan bagaimana program studi tersebut menunjang karir Anda di masa depan dan kontribusi Anda
dalam masyarakat!
• Mengapa Anda layak untuk menerima beasiswa ILF?

(Essay harus diketik di bawah ini)

* Alasan saya mengambil program studi Akutansi ialah bahwa saya ingin kelak dapat menjadi
seorang wirausahawan atau seorang pengusaha dalam bidang ekonomi di wilayah tempat saya
tinggal.
*Melalui program studi ini saya akan memperoleh banyak pengetahuan dan secara lebih terang
dapat membantu saya untuk karir saya selanjutnya khususnya dalam bidang ekonomi.
* Saya memiliki nilai yang Baik selama studi di SMA dan sangat tertarik dengan bidang Ekonomi
dan bercita-cita untuk melanjutkan kuliah saya. Tetapi karena kebutuhan ekonomi keluarga, di
mana ayah dan ibu saya adalah seorang petani dan sudah tua usianya, maka saya memikirkan
untuk mencari peluang beasiswa demi melanjutkan kuliah saya. Dengan menerima informasi
beasiswa dari ILF saya merasa ini adalah berkat dan rencana Tuhan atas diri saya. Saya yakin
bahwa saya memiliki kelayakan untuk menerima beasiswa dari ILF

INDONESIAN LEADERSHIP FOUNDATION | Halaman 6 dari 9

 Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF | 2023

12. KEPEMIMPINAN
Tuliskan sebuah essay dalam 300-500 kata mengenai bagaimana Anda menerapkan kemampuan kepemimpinan Anda! Essay
harusmencakup jawaban atas pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:
• Ceritakan tantangan terberat dalam hal kepemimpinan yang pernah Anda hadapi. Apakah Anda
mengalami keberhasilan atau kegagalan dalam melewati tantangan tersebut?
• Ceritakan keputusan apa yang paling membanggakan yang pernah Anda buat. Proses apakah yang Anda lalui
dalammengambil keputusan tersebut?
• Apakah ada tokoh (role model) yang menjadi inspirasi Anda dalam hal kepemimpinan? Jika ada, siapa, dan
mengapaAnda mengagumi sosok tersebut?

(Essay harus diketik di bawah ini)

Saya pernah menjadi Koordinator OSIS dalam bidang UKS. Dalam pengalaman menjadi pengurus
UKS kami banyak membantu Ketua OSIS untuk melaksanakan program Usaha Kesehatan
Sekolah. Salah satunya ialah tetap menjaga kebersihan lingkungan sekolah, dan mengadakan
sosialisasi untuk teman-teman agar mengetahui pentingnya kesehatan. Walaupun demikian,
seringkali (saya) dan teman-teman anggota UKS seringkali mengalami peristiwa yang sama, yakni
hampir setiap hari selalu ada siswa yang sakit atau mengalami kerasukan. Irama itu membuat kami
semakin jelih untuk melihat teman-teman yang sedang sakit atau kerasukan. Suatu waktu saya
merasa bahwa ada beberapa teman yang sengaja (berpura-pura) untuk sakit dan pingsan karena
sudah pusing dengan belajar. Maka, kami mengatasinya dengan membawanya ke Ruang UKS,
memberi minum obat dan menghiburnya. Selain itu, saya bersama teman-teman anggota UKS
meminta bantuan guru BK (Pastor) untuk menangani persoalan ini (terkait kerasukan). Supaya
mereka didoakan dan diberi peneguhan.
Dengan melihat pengalaman bahwa seringkali teman-teman mengalami sakit dan pingsan, maka
kami memutuskan agar setiap ruang kelas tetap dijaga kebersihan. Setiap hari ruang kelas di tata
sesuai selera kelas (agar siswa tidak bosan), WC umum dibersihkan dua kali dalam seminggu.
Sampah-sampah dikumpulkan setiap pagi pada tempat yang disediakan. Selain itu kami juga
membuat program sosialisasi tentang kesehatan Sekolah dan masyarakat melalui Puskesmas
terdekat. Melalui program dan kegiatan ini, kami berhasil meredam jumlah siswa yang sakit dan
keseringan mereka untuk pingsan/kerasukan.

Orang yang menjadi inspirasi saya dalam hal kepemimpinan adalah AYAH SAYA. Saya
mengaggumi ayah saya, karena ayah saya adalah sosok laki-laki yang tangguh dalam mencari
nafkah bagi keluarga. Jarang terdengar keluh kesah dari ayah sekalipun kami mengalami banyak
kekurangan. Dengan bermodalkan pekerjaan sebagai petani Sawit, ayah saya selalu setia. Ia
berkomitmen untuk menjaga keutuhan keluarga kami agar tetap berdiri dengan kokoh.
Saya mengagumi AYAH saya karena ayah adalah tipe pemimpin yang handal, pekerja keras,
memiliki komitmen yang kuat dan setia kepada keluarga. Ayah saya adalah seorang pahlawan bagi
saya dan keluarga kami. Bagi saya AYAHku adalah Idolaku

INDONESIAN LEADERSHIP FOUNDATION | Halaman 7 dari 9

 Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF | 2023

13. KEHIDUPAN ROHANI

Tuliskan essay dalam 300-500 kata mengenai kehidupan rohani dan pertumbuhan iman Anda serta penerapannya dalam
kehidupan Anda. Essay ini harus mencakup jawaban atas pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:
• Ceritakan pengalaman pribadi bagaimana Anda menjadi pengikut Kristus!
• Bagaimana Anda menerapkan iman Anda dalam lingkungan keluarga, sekolah/pekerjaan, dan masyarakat?
• Apa saja tantangan yang Anda hadapi ketika menjalankan iman Kristen dalam kehidupan sehari-hari? Bagaimana
Andamengatasinya?

(Essay harus diketik di bawah ini)

Sejak usia balita saya sudah dibabtis untuk menjadi seorang Katolik. Ketika tumbuh menjadi anak, remaja dan dewasa
saya tetap menjalakan tugas dan kewajiban saya sebagai seorang Katolik. Sejak usia SD saya aktif dalam kegiatan
sekolah Minggu/sekami di Gereja Stasi Mantedi. Ketika masuk remaja saya juga terlibat dalam kegiatan misdinar
(Putra-putri Altar). Pada usia Remaja SMP saya setiap hari mengikuti perayaan Ekaristi, karena saya melanjutkan
sekolah SMP dan SMA saya di Sekolah Katolik yang menerapkan pola berasrama. Dalam pengalaman pribadi saya
menjadi pengikut Kristus, bahwa menjadi pengikut Kristus itu tidak mudah seperti membalikan telapak tangan. Memikul
salib Kristus adalah syaratnya. Salib adalah bagian yang tidak terpisahkan dari kehidupan saya sebagai seorang
Katolik. Menghadapi tantangan dan percobaan adalah kenyataan yang tidak dapat dipisahkan. Sebagai pengikut Kristus
saya harus melakukan kehendak Tuhan dan segala perintah-Nya, rajin berdoa, membaca Kitab Suci dan menjauhi
larangan Tuhan. Dalam Kehidupan keluarga saya harus taat kepada orang tua, mendengarkan perintah orang tua dan
melaksanakannya. Karena orang tua adalah Tuhan ku di dunia ini. Saya diajarkan untuk takut akan Tuhan dan selalu
rajin berdoa, menghormati orang tua dan orang yang lebih dewasa. Dalam kehidupan di sekolah, sikap saya sebagai
orang beriman katolik adalah, tidak memilih-milih teman. Semua teman-teman pelajar adalah sahabat-sahabat saya.
Walaupun kami berbeda iman, teapi sikap toleransi harus tetap dibangun. Mengikuti Perayaan Ekaristi setiap pagi
adalah kewajiba, dan bukan sebuah aturan dalam hidup beriman. Oleh karena itu, saya selalu berusaha semaksimal
mungkin untuk mengkiti perayaan Ekaristi setiap pagi. Walaupun kadang-kadang harus bolong karena terlambat
bangun atau sakit. Dalam kehidupan bermasyarakat penerapan iman kekatolikan saya ialah menghargai orang yang
lebih tua, dan selalu menghindari pergaulan-pergaulan yang merugikan diri saya dan orang lain. Terlibat dalam kegiatan
rohani di gereja dan seringkali mengambil tugas dalam pelayanan liturgi di gereja, seperti Lektor dan koor.
Sebagai orang Katolik saya menyadari banyak tantangan yang saya hadapi. Seringkali saya selalu protes kepada
Tuhan, kenapa Tuhan memberi saya banyak tantangan. Suatu saat ketika tamat SD saya berpikir saya tidak dapat
melanjutkan sekolah saya ke jenjang SMP, karena ayah dan ibu saya seringkali sakit dan pekerjaan sawit seringkali
mengalami masalah serta harus membiayai kakak yang sedang kuliah dan di SMA. Kakak pertama saya yang berkuliah
juga dibantu oleh ayah dan sanak keluarga. Dengan arisan dan menjual beberapa ternak, akhirnya kakak saya dapat
menyelesaiakan kuliahnya. Kakak kedua saya tidak melanjutkan studinya ke Perguruan Tinggi karena ayah dan ibu
sudah tidak sanggung membiayanya. Saya memiliki keinginan yang besar untuk sekolah, namun dengan melihat
keadaan ekonomi keluarga seperti ini, saya tinggal pasrah apakah ayah dan ibu akan menyuruh saya sekolah. Ayah
berkata kepada saya bahwa saya menunda SMP saya sesudah kakak LULUS dari Kuliah. Saya hanya bisa menjawab
YA, namun hati menangis. Akhirnya saya memutuskan untuk menghubungi OM (Adik dari Ibu saya) yang adalah
seorang Pastor bertugas di pedalaman Kabupaten Keerom-Jayapura-Papua. Saya menyampaikan apa yang dialami
oleh orangtua dan keinginan saya untuk lanjut SMP. Maka Om Pastor saya menghubungi orang tua saya dan
menyampaikan agar saya melanjutkan SMP di Maripi. SMP Katolik Villanova adalah SMP Swasta Katolik milik para
pastor Augustinus (OSA)-Ordo Santo Augustinus. Saya merasa sangat bahagia. Dan doa saya terkabul.
Akhirnya lewat om pastor saya melanjutkan sekolah di SMP Katolik Villanova dan dibiayai lanjut hingga SMA Katolik
Villanova. Saya percaya bahwa ini adalah kehendak Tuhan atas diri saya. Saya terus berharap kepada Tuhan agar
saya dapat melanjutkan cita-cita saya keperguruan Tinggi. Karena saya tidak mungkin bersandar terus kepada om
pastor saya. Oleh karena itu, dengan melihat informasi dari ILF saya merasa ini adalah jalan yang harus dicoba dan
semoga berhasil.
Akhirnya, bagi saya sebagai seorang Katolik saya tetap berpegang teguh pada iman saya. Sesuai amanah Tuhan
Yesus Kristus, bahwa menjadi pengikut-Nya tidak harus setengah-setengah. Menjadi pengikut Kristus berarti harus
pikul salib dan siap diutus ke tengah-tengah serigala. Maka, saya percaya dalam iman saya bahwa semua tantangan
yang saya hadapi akan saya selesaikan di dalam dan bersama Tuhan. Dengan tetap berdoa dalam ketekunan dan
berusaha keras maka Tuhan akan mengabulkannya. Seperti apa yang di sabdakan oleh Tuhan, “Ketuklah maka pintu
akan dibukakan bagimu, Carilah maka kamu akan mendapat dan Ketuklah maka pintu akan dibukakan bagimu”
( Matius 7:7-8 ).

INDONESIAN LEADERSHIP FOUNDATION | Halaman 8 dari 9

 Formulir Pendaftaran Beasiswa ILF | 2023

PERNYATAAN PEMOHON
Dengan ini saya menyatakan telah membaca, mengerti, dan mematuhi semua instruksi terkait pendaftaran beasiswa
IndonesianLeadership Foundation (ILF). Seluruh informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran ini adalah benar.

Saya mengerti dan menyetujui bahwa ILF berhak menolak atau membatalkan pemberian beasiswa apabila saya memberikan
informasi yang tidak benar. ILF dapat menggunakan formulir pendaftaran ini dan seluruh dokumen pendukung untuk
mengevaluasi pemberian beasiswa.

Apabila saya mendapatkan beasiswa ILF, maka saya bersedia menjadi relawan paruh waktu ILF selama minimal 1 (satu) tahun
setelah menyelesaikan studi.

Nama Lengkap Tanda Tangan Tempat dan Tanggal

Charles Antonius Raja Manokwari, 25 Maret 2023

INDONESIAN LEADERSHIP FOUNDATION | Halaman 9 dari 9