Saturday, August 13, 2022

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI TELADAN

2023

Nama Lengkap Muhammad Haikal

Apakah saat ini kamu sedang Ya

menjalani semester 1 di perguruan
tinggi mitra kami?

Asal Perguruan Tinggi Universitas Riau

Apakah sudah mendapatkan Nomor Sudah

Induk Mahasiswa dari PTN terkait?

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) 2209113934

Apakah saat ini kamu sudah Tidak

mendapatkan beasiswa lain?

Apakah saat ini kamu sedang Ya

melamar beasiswa lain?

Nilai Uang Kuliah Tunggal 2050000

(UKT)/semester

Nilai Rata-Rata Rapor Kelas 12 9.0

semester 1 (skala maksimal 10)

Nilai Rata-Rata Rapor Kelas 12 9.06

semester 2 (skala maksimal 10)

Darimana kamu mengetahui program Tanoto Scholars Association (TSA) di PTN

ini?

1
Bagian A: Data Pribadi & Orangtua/Wali
Nomor ID Teladan TLD23-01332

Kode Unik (kombinasi angka dan kt6jkp

huruf kecil)

Nama Lengkap Muhammad Haikal

NIM 2209113934

Fakultas Hukum

Program Studi Ilmu Hukum

Jalur Masuk PTN Jalur Ujian Tulis Berbasis Komputer

Jenis Kelamin Laki-Laki

Nomor Induk Kependudukan (NIK) 2102020112030003

Tempat Lahir Kundur Karimun

Tanggal Lahir Monday, December 1, 2003

Usia 15

Nomor HP 081277442073

Nomor HP di atas terhubung dengan Ya

Whatsapp?

Alamat Surel (e-mail) mmuhammadhaikal3427@gmail.com

Suku Melayu

Agama Islam

Alamat Tetap (Alamat Jalan. Bunga Tanjung Laut Jambu, Kel. Alai. Kec. Ungar
Orangtua/Alamat KTP) Karimun, Kepulauan Riau, 29662

Apakah tempat tinggal saat ini sama Ya

dengan alamat tetap (alamat
orangtua/alamat KTP)?

Akun Sosial Media Jenis

Nama
Soial Link
Akun
Media

@haikal_ https://instagram.com/haikal_muhm
muhmd d?igshid=YmMyMTA2M2Y=

2
Apa alasanmu mendaftar Program Kesempatan Pengalaman Global
TELADAN dari Tanoto Foundation?
(maks. memilih 2)
Tunjangan Finansial

Bagaimana Program TELADAN dari Tanoto Foundation dapat membantumu mempersiapkan

diri menjadi pemimpin masa depan? Tuliskan dalam 200 kata!
Telah Diketahui bersama bahwa Program Teladan dari Tanoto Foundation ini merupakan organisasi
filantropi keluarga independen yang didirikan oleh Sukanto Tanoto dan Tinah Bingei Tanoto pada tahun
1981, dalam bentuk program pengembangan kepemimpinan untuk melahirkan generasi muda Indonesia
sebagai pemimpin masa depan yang bertanggung jawab.
Menurut saya Program Teladan dari Tanoto Foundation ini merupakan suatu peluang atau kesempatan
emas bagi saya sebagai salah satu generasi muda Indonesia Untuk mendapatkan banyak benefit yang
di peroleh dengan mengikuti program Teladan Dari Tanoto Foundation Ini.
Program Teladan dari Tanoto Foundation ini dapat membantu para Generasi muda seperti saya dalam
mempersiapkan diri menjadi pemimpin masa depan dengan memberikan banyak dukungan yang positif,
mulai dari pengembangan kepemimpinan berjenjang dan terstruktur, kesempatan pengembangan diri
hingga tingkat global, kesempatan mengabdi kepada masyarakat, sebagai sarana kolaborasi dan relasi
serta Jaringan Alumni di Indonesia dan Dunia, disertai dengan dukungan biaya kuliah dan tunjangan
biaya hidup serta terdapat Dukungan Lingkaran Pengembangan TELADAN,
Seperti TSA, TSRA, intership, sponsorship, dll
Oleh karena itu besar harapan saya agar dapat bergabung dan terpilih sebagai salah satu mahasiswa
dalam Program TELADAN dari Tanoto Foundation dan mmemperoleh biaya kuliah dan tunjungan
bulanan dari semester 2 hingga 8, serta berkesempatan mengikuti serangkaian program pengembangan
kepemimpinan hingga tingkat global.

Data Orangtua/Wali
Nama Ayah/Wali Yusra

Tempat Lahir Ayah/Wali Alai

Tanggal Lahir Ayah/Wali Monday, July 10, 1967

Pekerjaan Ayah/Wali Buruh Harian Lepas

Penghasilan Kotor per bulan 1200000

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ayah/Wali Tidak/Belum Pernah Sekolah

Nomor HP Ayah/Wali 082283830595

Nama Ibu/Wali Suryani

Tempat Lahir Ibu/Wali Alai

Tanggal Lahir Ibu/Wali Sunday, May 21, 1978

Pekerjaan Ibu/Wali Ibu Rumah Tangga

Penghasilan Kotor per bulan Ibu/Wali 0

3
Pendidikan Terakhir Ibu/Wali SD

Nomor HP Ibu/Wali 081266972395

Jumlah tanggungan orangtua (anak di 1

bawah 21 tahun/belum menikah)

Bagian B: Riwayat Pendidikan, Prestasi, Kegiatan, dan Bahasa

Riwayat Pendidikan SMA/SMK/MA
Jenjang Pendidikan Tahun Mulai Tahun Selesai Nama Sekolah Kabupaten/Kota Bidang Studi/Peminatan

SMA 2019 2022 SMAN 5 KUNDUR Karimun

Prestasi Akademik dan Non-Akademik yang dicapai dalam 5 tahun terakhir (top 5)

Tingkat Prestasi Tahun Bidang Nama Kegiatan

Tingkat Kenaikan
1 Juara 1 2019 Juara Kelas
Sekolah Kelas

Tingkat Olimpiade Olimpiade

2 Lainnya 2021
Nasional APBN SMA APBN

Tingkat
3 Kabupaten/Ko Lainnya 2020 Fahmil Qur'an MTQ
ta

Tingkat
4 Kabupaten/Ko Lainnya 2020 Astronomi OSK
ta

Olimpiade
Tingkat Olimpiade
YPPS(yayasan
5 Kabupaten/Ko Harapan 1-3 2022 Sang Juara
peduli prestasi
ta UMUM
Siswa) SMA

Kegiatan Organisasi yang diikuti selama di SMA/SMK/MA (top 3)

Pencapaian
Nama Tingkat Menjabat Tahun Selama
Tahun Mulai
Organisasi Organisasi sebagai Selesai Menjabat di
Organisasi

Wakil
Tingkat Ketua/Bend
1 Osis 2020 2022
Sekolah ahara/Sekre
taris

4
 Pencapaian
Nama Tingkat Menjabat Selama
Tahun Mulai Tahun Selesai
Organisasi Organisasi sebagai Menjabat di
Organisasi

Salah satu
Pendiri
Tingkat
Koordinator FOKK
2 Forum Osis Kabupaten/ 2020 2021
/Supervisor (Forum OSIS
Kota
kepulauan
Kundur)

Wakil
Tingkat Ketua/Bend
3 Mading 2020 2021
Sekolah ahara/Sekre
taris

Bobot Jabatan Organisasi 0.75

Bobot Tingkat x Jabatan Organisasi 2.40

Bagian C: Unggah Dokumen

Silahkan unggah salinan Kartu Tanda IMG-2022081
3-WA0014.jp
Mahasiswa resmi (KTM
g
sementara/screenshot laman portal
akademik jika belum mendapatkan)

Silahkan unggah salinan KTP di sini CamScanner

08-13-2022 1
2.40.jpg

Silahkan unggah salinan Kartu CamScanner

06-28-2022 1
Keluarga di sini
1.14_15.jpg

Silahkan unggah salinan Slip IMG-2022081

3-WA0015.jp
Gaji/Surat Keterangan Penghasilan g
Ayah/Wali di sini

Silahkan unggah salinan rapor kelas haikal.pdf

12 semester 1 dan 2 di sini

Silahkan unggah salinan ijazah/SKL IMG-2022081

3-WA0017.jp
(Surat Keterangan Lulus) g
SMA/SMK/MA di sini

Silahkan unggah salinan sertifikat CamScanner

07-22-2022 1
prestasi akademik/non-akademik di 5.25_1.jpg
sini

5
Silahkan unggah salinan sertifikat CamScanner
07-22-2022 1
kegiatan organisasimu di sini
5.25_16.jpg

Silahkan unggah pas foto berwarna IMG-2022081

3-WA0016.jp
Anda dengan ukuran 3x4 di sini
g

Dengan ini, saya menyatakan bahwa: Semua data yang saya berikan adalah benar dan jika di
kemudian hari terbukti bahwa data ini tidak benar, maka
saya bersedia menerima konsekuensi dari Tanoto
Foundation.

Dengan mendaftar Program TELADAN 2023, saya

memberikan hak kepada Tanoto Foundation mengelola
dan menyimpan data saya.