Saturday, July 16, 2022

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI TELADAN

2023

Nama Lengkap Eoudia Azalia Salsalina G

Apakah saat ini kamu sedang Ya

menjalani semester 1 di perguruan
tinggi mitra kami?

Asal Perguruan Tinggi Universitas Gadjah Mada

Apakah sudah mendapatkan Nomor Sudah

Induk Mahasiswa dari PTN terkait?

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) 497706

Apakah saat ini kamu sudah Tidak

mendapatkan beasiswa lain?

Apakah saat ini kamu sedang Ya

melamar beasiswa lain?

Nilai Uang Kuliah Tunggal 1000000

(UKT)/semester

Nilai Rata-Rata Rapor Kelas 12 8.80

semester 1 (skala maksimal 10)

Nilai Rata-Rata Rapor Kelas 12 8.74

semester 2 (skala maksimal 10)

Darimana kamu mengetahui program Instagram Mesin Pencari (Google, Yahoo, dll)
ini?

1
Bagian A: Data Pribadi & Orangtua/Wali
Nomor ID Teladan TLD23-00033

Kode Unik (kombinasi angka dan 7hnizp

huruf kecil)

Nama Lengkap Eoudia Azalia Salsalina G

NIM 497706

Fakultas Ekonomika dan Bisnis

Program Studi Akuntansi

Jalur Masuk PTN Jalur Ujian Tulis Berbasis Komputer

Jenis Kelamin Perempuan

Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3173084611040001

Tempat Lahir Jakarta

Tanggal Lahir Saturday, November 6, 2004

Usia 17

Nomor HP 089669179823

Nomor HP di atas terhubung dengan Tidak

Whatsapp?

Nomor HP yang terhubung dengan 088225418074

Whatsapp

Alamat Surel (e-mail) eoudiaginting@gmail.com

Suku Batak Karo

Agama Kristen Protestan

Alamat Tetap (Alamat Jalan Banteng Baru V No.8, Condongcatur, Depok

Orangtua/Alamat KTP) Sleman, Yogyakarta, 55581

Apakah tempat tinggal saat ini sama Ya

dengan alamat tetap (alamat
orangtua/alamat KTP)?

Akun Sosial Media

2
 Jenis Soial Media Nama Akun Link

Instagram eoudiazalia

Apa alasanmu mendaftar Program Program Kepemimpinan Tunjangan Finansial

TELADAN dari Tanoto Foundation?
(maks. memilih 2)

Bagaimana Program TELADAN dari Tanoto Foundation dapat membantumu mempersiapkan

diri menjadi pemimpin masa depan? Tuliskan dalam 200 kata!
program teladan merupakan program yang berorientasi kepada masyarakat dan lingkungan sekitar. hal
ini merupakan fondasi dari seseorang pemimpin, yaitu seseorang yang mengorientasikan pikirannya
untuk kepentingan orang banyak. jika seseorang pemimpin mengorientasikan pikirannya untuk orang
banyak, berarti ia harus bertanggung jawab untuk segala tindakan yang akan ia lakukan. Hal ini
merupakan sesuatu yang akan saya dapatkan apabila saya mengikuti program. tidak hanya itu,
seseorang pemimipin masa depan terutama untuk generasi muda ini harus bisa untuk menyelesaikan
masalah dan tantangan yang akan terjadi. program Teladan bisa mempersiapkan saya dalam
menghadapi masalah dengan cara memberikan pelatihan keterampilan dan magang.
untuk menjadi seseorang pemimpin, kita harus sering berkomunikasi dengan orang lain untuk
membangun relasi dan kolaborasi dengan orang lain bahkan seseorang yang sudah menjadi pemimpin.
mengapa? karena disinilah kita bisa bertukar pikiran, mengetahui kelebihan dan kekurangan seseorang
yang bisa menjadi bahan pembelajaran kita. program Teladan ini bisa mengakomodasi saya dengan
relasi karena disini kita akan bertemu dengan teman-teman lainnya dan orang-orang dari Tanoto
Foundation. selain itu, hal penting untuk seseorang pemimpin adalah empati terhadap orang lain yang
bisa saya dapat dari program sosial Tanoto Foundation. last but no least program ini memberikan
dukungan perekonomian. seperti yang saya percaya pemimpin bisa berasal dari situasi apapun.

Data Orangtua/Wali
Nama Ayah/Wali Yusuf Ginting

Tempat Lahir Ayah/Wali Medan

Tanggal Lahir Ayah/Wali Friday, September 21, 1973

Pekerjaan Ayah/Wali Wiraswasta

Penghasilan Kotor per bulan 3000000

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ayah/Wali S1

Nomor HP Ayah/Wali 0895322071496

Nama Ibu/Wali Silvia Yanti Pencawan

Tempat Lahir Ibu/Wali Medan

Tanggal Lahir Ibu/Wali Friday, September 10, 1976

Pekerjaan Ibu/Wali Ibu rumah tangga

3
Penghasilan Kotor per bulan Ibu/Wali 0

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali S1

Nomor HP Ibu/Wali 0895639477676

Jumlah tanggungan orangtua (anak di 3

bawah 21 tahun/belum menikah)

Bagian B: Riwayat Pendidikan, Prestasi, Kegiatan, dan Bahasa

Riwayat Pendidikan SMA/SMK/MA
Jenjang Pendidikan Tahun Mulai Tahun Selesai Nama Sekolah Kabupaten/Kota Bidang Studi/Peminatan

SMA 2019 2022 SMAN 1 DEPOK SLEMAN MIPA

Prestasi Akademik dan Non-Akademik yang dicapai dalam 5 tahun terakhir (top 5)

Tingkat Prestasi Tahun Bidang Nama Kegiatan

lomba paduan
Tingkat
suara lagu-
1 Kabupaten/Ko Juara 1 2017 paduan suara
lagu
ta
perjuangan

choral
Tingkat competition
2 Kabupaten/Ko Juara 1 2017 Paduan Suara kategori B
ta "Christsmas
Journey"

Tingkat ARITMATIKA
3 Lainnya 2019 Matematika
Provinsi Jilid VIII 2019
4

Kegiatan Organisasi yang diikuti selama di SMA/SMK/MA (top 3)

Pencapaian
Nama Tingkat Menjabat Tahun Selama
Tahun Mulai
Organisasi Organisasi sebagai Selesai Menjabat di
Organisasi

Wakil
Tingkat Ketua/Bend
1 osis 2019 2022
Sekolah ahara/Sekre
taris
2

Bobot Tingkat x Jabatan Organisasi 0.45

4
Bagian C: Unggah Dokumen
Silahkan unggah salinan Kartu Tanda WhatsApp Im
age 2022-07-
Mahasiswa resmi (KTM
16 at 13.47.5
sementara/screenshot laman portal 0.jpeg
akademik jika belum mendapatkan)

Silahkan unggah salinan KTP di sini WhatsApp Im

age 2022-07-
16 at 13.49.4
6.jpeg

Silahkan unggah salinan Kartu 22236114022

3_Kartu_Kelu
Keluarga di sini arga_(C1)_co
mpressed.pd
f

Silahkan unggah salinan Slip pokok pengh

asilan ayah.p
Gaji/Surat Keterangan Penghasilan
df
Ayah/Wali di sini

Silahkan unggah salinan Slip pokok pengh

asilan ibu (1).
Gaji/Surat Keterangan Penghasilan
pdf
Ibu/Wali di sini

Silahkan unggah salinan rapor kelas rapor sem 1d

an 2_compre
12 semester 1 dan 2 di sini
ssed (1)-diko
mpresi (1).pd
f

Silahkan unggah salinan ijazah/SKL ijazah.pdf

(Surat Keterangan Lulus)
SMA/SMK/MA di sini

Silahkan unggah salinan sertifikat sertifikat aka

demi_compre
prestasi akademik/non-akademik di ssed (1).pdf
sini

Silahkan unggah pas foto berwarna WhatsApp Im

age 2022-07-
Anda dengan ukuran 3x4 di sini 16 at 14.28.1
2.jpeg

Dengan ini, saya menyatakan bahwa: Semua data yang saya berikan adalah benar dan jika di
kemudian hari terbukti bahwa data ini tidak benar, maka
saya bersedia menerima konsekuensi dari Tanoto
Foundation.

Dengan mendaftar Program TELADAN 2023, saya

memberikan hak kepada Tanoto Foundation mengelola
dan menyimpan data saya.