admin

Admin43
CONTOH FORMAT INSTRUMEN BIODATA SISWA
CALON PESERTA UN TP. ..…... / ………

Petunjuk Pengisian : Isilah pada kotak yang telah disediakan atau lingkari pada pilihan yang ada.

1 Kelas No. Absen

2 Program / Jurusan Bahasa ( B ) IPA ( A ) IPS ( S ) KEAGAMAAN ( G ) ( diisi dengan B / A / S / G )

3 NISN NIS

4 Nama Lengkap

( isilah nama lengkap sesuai dengan akte kelahiran / ijazah sebelumnya.)

5 Tempat Lahir
5 Tanggal Lahir / /
( isilah tempat dan tanggal lahir sesuai dengan akte kelahiran / ijazah sebelumnya.)
6 Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan (diisi dengan L / P)

7 Alamat 1 (Rumah)

8 Kode Pos (diisi dengan kode pos tempat tinggal)

9 Alamat 2 (Saudara/Kost)

10 Agama A. Islam B. Katholik C. Protestan D. Budha E. Hindu F. Lainnya

11 Hobi/Kegemaran A. Olah Raga B. Kesenian C. Membaca D. Menulis E. Traveling F. Lainnya
12 Cita-cita A. PNS B. TNI/Polri C. Guru/Dosen D. Dokter E. Politikus F. Wiraswasta
G. Seniman / Lukis / Artis / Sejenis H. Lainnya
13 Jarak Rumah ke Sekolah A. 0 - 1 km B. 1 - 3 km C. 3 - 5 km D. 5 - 10 km E. lebih dari 10 km
14 Transportasi ke Sekolah A. Jalan kaki B. Sepeda C. Motor D. Mobil Pribadi E. Antar jemput sekolah
F. Angkutan umum G. Lainnya
15 Jumlah Saudara saudara (diisi dengan angka)
16 Nama Ayah Kandung
Nama Ibu Kandung

17 Pekerjaan Ayah A. PNS B. TNI / Polri C. Guru / Dosen D. Dokter E. Politikus F. Peg. Swasta
Pekerjaan Ibu G. Pedagang / Wiraswasta H. Petani / Peternak I. Seniman / Lukis / Artis / Sejenis
J. Buruh K. Dirumah saja L. Lainnya
18 Pendidikan Ayah A. Tidak tamat SD/MI/Paket A B. SD/MI/Paket A C. SMP/MTs/Paket B D. SMA/MA/Paket C
Pendidikan Ibu E. D1/D2 F. D3/D4 G. S1 H. S2 I. S3 J. Lainnya
19 Penghasilan Ayah A. Kurang dari Rp. 500.000,- B. Rp. 500.000,- s/d Rp. 1 juta C. Rp. 1 juta s/d Rp. 3 juta
D. Rp. 3 juta s/d Rp. 5 juta E. lebih dari R. 5 juta
20 No. Peserta UN (SMP/MTs) - - - - - -

21 No. SKHUN (SMP/MTs) D N - - -

22 Nama Sekolah asal SMP/MTs

23 Status SMP / MTs / SMPLB Negeri / Swasta (diisi dengan N / S)

24 Jenis Sekolah 1 = SMP 2 = MTs 3 = SMP Terbuka 4 = SMPLB (diisi dengan 1, 2, 3 atau 4 )

25 Kab/Kota asal SMP/MTs

26 No. Peserta Mengulang - - - - - - *)

*) diisi khusus siswa kelas 12 (peserta ujian tahun lalu yang mengulang tahun ini).
Catatan :
Dikumpul dengan foto Mengetahui Surabaya, 20….
copi SKHUN Orang Tua / Wali Murid Peserta,
 INSTRUMEN BIODATA SISWA
CALON PESERTA UJIAN MADRASAH TP. .......... / ..........

Petunjuk Pengisian : Isilah pada kotak yang telah disediakan atau lingkari pada pilihan yang ada.

1 Kelas No. Absen

2 NISN
NIS
3 Nama Lengkap

( isilah nama lengkap sesuai dengan akte kelahiran / ijazah sebelumnya.)

4 Tempat Lahir
5 Tanggal Lahir / /
( isilah tempat dan tanggal lahir sesuai dengan akte kelahiran / ijazah sebelumnya.)
6 Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan (diisi dengan L / P)

7 Alamat 1 (Rumah)

8 Kode Pos (diisi dengan kode pos tempat tinggal)

9 NIK Siswa (Kartu Keluarga)

No Tlpn/Hp (aktif WA)

10 Agama A. Islam B. Katholik C. Protestan D. Budha E. Hindu F. Lainnya

11 Hobi/Kegemaran A. Olah Raga B. Kesenian C. Membaca D. Menulis E. Traveling F. Lainnya
12 Cita-cita A. PNS B. TNI/Polri C. Guru/Dosen D. Dokter E. Politikus F. Wiraswasta
G. Seniman / Lukis / Artis / Sejenis H. Lainnya
13 Jarak Rumah ke Sekolah A. 0 - 1 km B. 1 - 3 km C. 3 - 5 km D. 5 - 10 km E. lebih dari 10 km
14 Transportasi ke Sekolah A. Jalan kaki B. Sepeda C. Motor D. Mobil Pribadi E. Antar jemput sekolah
F. Angkutan umum G. Lainnya
15 Jumlah Saudara saudara (diisi dengan angka)
16 Nama Ayah Kandung
Tempat Lahir Ayah Kandung

Tanggal Lahir Ayah Kandung / / Tanggal/Bulan/Tahun (Kartu Keluarga)

NIK Ayah (Kartu Keluarga)

Nama Ibu Kandung

Tempat Lahir Ibu Kandung

Tanggal Lahir Ibu Kandung / / Tanggal/Bulan/Tahun (Kartu Keluarga)

NIK Ibu (Kartu Keluarga)

17 Pekerjaan Ayah A. PNS B. TNI / Polri C. Guru / Dosen D. Dokter E. Politikus F. Peg. Swasta
Pekerjaan Ibu G. Pedagang / Wiraswasta H. Petani / Peternak I. Seniman / Lukis / Artis / Sejenis
J. Buruh K. Dirumah saja L. Lainnya
18 Pendidikan Ayah A. Tidak tamat SD/MI/Paket A B. SD/MI/Paket A C. SMP/MTs/Paket B D. SMA/MA/Paket C
Pendidikan Ibu E. D1/D2 F. D3/D4 G. S1 H. S2 I. S3 J. Lainnya
19 Penghasilan Ayah A. Kurang dari Rp. 500.000,- B. Rp. 500.000,- s/d Rp. 1 juta C. Rp. 1 juta s/d Rp. 3 juta
Penghasilan Ibu D. Rp. 3 juta s/d Rp. 5 juta E. lebih dari R. 5 juta
20 No. Peserta UASBN (SD/MI) - - - - - -

21 No. SKHUASBN (SD/MI) D N - - -

Rata-rata SKHUASBN (SD/MI)
No. Seri Ijazah (SD/MI)
Rata-rata Ijazah (SD/MI)
22 Nama Sekolah asal SD/MI
NPSN Sekolah asal SD/MI
23 Status SD / MI / SDLB Negeri / Swasta (diisi dengan N / S)

24 Jenis Sekolah 1 = SD 2 = MI 3 = Terbuka 4 = SDLB (diisi dengan 1, 2, 3 atau 4 )

25 Kab/Kota asal SD/MI

26 No. Peserta Mengulang - - - - - - *)

*) diisi khusus siswa kelas 9 (peserta ujian tahun lalu yang mengulang tahun ini).
Catatan :
Dikumpul dengan foto Mengetahui Jember
copi SKHUASBN Orang Tua / Wali Murid Peserta,