SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK MAN 2 KOTA MADIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta Didik :

Tempat / Tanggal Lahir :

Nama Orang Tua / Wali *) :

Pekerjaan Orang Tua / Wali *)

:
Alamat Peserta Didik :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, saya:

Menyatakan
1. Berpegang teguh pada Agama Islam, sanggup mentaati ajaran Agama Islam dan
mengamalkan seluruh ajarannya.
2. Bersedia belajar dengan tekun dan penuh semangat.
3. Bersedia menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan Madrasah.
4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala dan semua peraturan dan tata
tertib Madrasah termasuk memakai seragam madrasah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Sanggup melaksanakan semua kegiatan yang diprogramkan Madrasah.
6. Apabila saya tidak mentaati semua ketentuan yang ditetapkan Madrasah, saya sanggup
menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua / Wali peserta didik.
c. Sanksi lain yang telah diatur oleh Madrasah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
serta diketahui orang tua / Wali *) saya.

Mengetahui Madiun, ………................2021

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik,
Materai
Rp. 10000

__________________________ ________________________________
nama terang nama terang

Catatan
*) Coret yang tidak perlu