SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertandatangan di bawah ini adalah orangtua calon peserta didik dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan.

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Data yang ditulis dalam formulir pendaftaran calon peserta didik adalah valid berdasarkan
dokumen kependudukan yang ada.
2. Menerima semua peraturan dan tata tertib madrasah yang diberlakukan kepada peserta didik
yang mengarah kepada tujuan pembelajaran.
3. Mensepakati besaran biaya pendidikan sebagai berikut :
a. Uang Pengembangan : Rp. 1.000.000,-
b. Uang Bangku & Mobiler : Rp. 450.000,-
c. Uang Seragam : Rp. 810.000,-/ Rp. 960.000
d. Uang Buku : Rp. 800.000,-
e. Uang Raport : Rp. 125.000,-
f. Uang Operasional : Rp. 200.000,-
g. Uang Kesehatan : Rp. 50.000,-
h. Uang Outing : Rp. 100.000,-
i. Uang Ujian : Rp. 100.000,-
j. SPP :
i. Opsi A (Rp. 250.000,-/ bln) : Rp. 3.000.000,-
ii. Opsi B (Rp. 270.000,-/ bln) : Rp. 3.240.000,-
iii. Opsi C (Rp. 300.000,-/ bln) : Rp. 3.600.000,-

Jumlah : Rp. …………………………

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab. Hanya
kepada Allah Ta’ala saja kami berharap dan bertawakkal.

Pekanbaru, ……………………..2020
Kami yang menyatakan,
Ibu, Ayah,
(………………………………………) (………………………………………)