Broncoscopy

Date : Pekerjaan :
□ Inspection
□ Preventive Maintenance
Nama Rumah Sakit/Klinik : ………………………………………………… No. Inventory :...............................................................
Data Alat

Lokasi : ………………………………………………… S/N :...............................................................

Merk : ………………………………………………… Nomor Kalibrasi :...............................................................
Model : ………………………………………………… Tanggal Kalibrasi :...............................................................
Kondisi Lingkungan Kondisi Kelistrikan
Suhu Ruangan ...... °C ( 21 - 25 ) Tegangan Jala-jala ..... V UPS ........... V ☐ N/A
Kelembaban ...... % ( 50 - 60 ) Stabilizer ........... V ☐ N/A
Alat Kerja yang Digunakan Pemeriksaan Keamanan Lain
...... .......................................... ...... ................................................ Penempatan Alat ☐ Baik ☐ Tidak ☐ N/A
...... .......................................... ...... ................................................ Roda/ Trolley/ Bracket * ☐ Baik ☐ Tidak ☐ N/A
...... .......................................... ...... ................................................ Pemeriksaan Fisik B C/RR RB Bersih Kotor
...... .......................................... ...... ................................................ Main Unit ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
...... .......................................... ...... ................................................ Peralatan aksesoris ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Pemeriksaan Keamanan Listrik Pemeriksaan Fungsi Alat Baik Tidak N/A
Tahanan Hubungan Pentanahan ...... ≤ 0,2 Ω ☐ N/A Display/Monitor ☐ ☐ ☐
Arus bocor casis dengan pembumian ...... ≤ 100 µA ☐ N/A Switch On/Off ☐ ☐ ☐
Arus bocor casis tanpa pembumian ...... ≤ 500 µA ☐ N/A Control/Setting ☐ ☐ ☐
Arus bocor casis polaritas terbalik dengan pembumian ...... ≤ 100 µA ☐ N/A Keypad ☐ ☐ ☐
Arus bocor casis polaritas terbalik tanpa pembumian ...... ≤ 500 µA ☐ N/A Reflektor ☐ ☐ ☐
………..………………………………………………….. ...... .......... .......... House Casing ☐ ☐ ☐
Kelengkapan Alat Baik Tidak N/A Holder/Handle ☐ ☐ ☐
Power Cord/Adaptor ☐ ☐ ☐ Bulb Halogen ☐ ☐ ☐
Inspection

.............................. ☐ ☐ ☐ Intensitas Bulb ☐ ☐ ☐

.............................. ☐ ☐ ☐ Focusing Adjuster ☐ ☐ ☐
.............................. ☐ ☐ ☐ Lampu Indikator ☐ ☐ ☐
.............................. ☐ ☐ ☐ .............................. ☐ ☐ ☐
.............................. ☐ ☐ ☐ .............................. ☐ ☐ ☐
.............................. ☐ ☐ ☐ .............................. ☐ ☐ ☐
.............................. ☐ ☐ ☐ .............................. ☐ ☐ ☐
.............................. ☐ ☐ ☐ .............................. ☐ ☐ ☐
.............................. ☐ ☐ ☐ .............................. ☐ ☐ ☐
.............................. ☐ ☐ ☐ .............................. ☐ ☐ ☐
.............................. ☐ ☐ ☐ .............................. ☐ ☐ ☐

Pemeriksaan Kinerja Alat Set 1 Terukur 1 Set 2 Terukur 2 Nilai Acuan Baik Tidak

Intensitas (Lux) ………. ………. Fix ………. ………. ☐ ☐

.............................. ………. ………. ………. ………. ………. ☐ ☐
.............................. ………. ………. ………. ………. ………. ☐ ☐
.............................. ………. ………. ………. ………. ………. ☐ ☐
.............................. ………. ………. ………. ………. ………. ☐ ☐
.............................. ………. ………. ………. ………. ………. ☐ ☐
Hasil Pemeriksaan ☐ Alat Bekerja Dengan Baik ☐ Alat Tidak Bekerja Dengan Baik
Pemeliharaan Alat Dilakukan Tidak Stok Konsumabel Ada Tidak Habis
Pembersihan Main Unit ☐ ☐ ....................... ☐ ☐ ☐
Maintenance
Preventive

Pembersihan Aksesoris/ Kelengkapan Alat ☐ ☐ ....................... ☐ ☐ ☐

Pamantauan Fungsi Alat ☐ ☐ ....................... ☐ ☐ ☐
Pemantauan Kinerja Alat ☐ ☐ ....................... ☐ ☐ ☐
Penggantian Consumable Part &/ Baterai * ☐ ☐ ....................... ☐ ☐ ☐
Lubricating &/ Tighting * ☐ ☐ ....................... ☐ ☐ ☐
Hasil Maintenance ☐ Alat Berfungsi Dengan Baik ☐ Alat Tidak Dapat Berfungsi Dengan Baik
Rekomendasi Hasil ☐ Alat Dapat Digunakan ☐ Alat Tidak Dapat Digunakan
Pekerjaan ☐ Alat Perlu Dikalibrasi ☐ Alat Harus Diperbaiki
Catatan :
Hasil Pekerjaan

Teknisi Pelaksana Penanggung Jawab Alat/ Ruangan Ka.IPSRS

* Coret yang tidak perlu