KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

FAKULTAS VOKASI
DEPARTEMEN TEKNIK KIMIA INDUSTRI
Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
Telp: 031-5937968, Pabx : 1274 Fax: 031-5965183
http://www. its.ac.id/tki

SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Nrp :
Departemen :
No. Telp./No. HP :

Memohon Ijin untuk peminjaman barang/alat di Departemen Teknik Kimia Industri Fakultas
Vokasi ITS

Hari/Tgl :
Waktu :
Jenis Kegiatan :
Adapun rincian barang yang dipinjam adalah sebagai berikut:

No Jenis Barang/Alat Jumlah

Dengan ini menyatakan bersedia menaati peraturan dan tata tertib peminjaman barang/alat yang
diberlakukan Departemen Teknik Kimia Industri Fakultas Vokasi ITS sebagai berikut:
1. Surat peminjaman barang/alat sudah di tandatangani H-4;
2. Mengembalikan barang/alat ke tempat semula;
3. Menjaga aset negara yang dipinjam (tidak merusak); dan
4. Bersedia menangggung resiko dan mengganti jika terdapat kerusakan, kehilangan aset dan
barang saat peminjaman.

Demikian surat ini dibuat, jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akan diselesaikan secara
win win Solution.

Mengetahui, Surabaya,........
Sekretaris Departemen Penanggung Jawab Ruang

Warlinda Eka Triastuti, S.SI., MT ……………………………

NIP. 19830308 201012 2 007