DEWAN PIMPINAN WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR

PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKLONOGI LABORATORIUM MEDIK
INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY
TECHNOLOGISTS

Sekretariat : d/a Laboratorium RSUD Prof.Dr. W.Z. Johannes Jl. Moch Hatta No.19 Kupang
Telp/Fax (0380) 823135

SURAT REKOMENDASI
No : .

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Dewan Pimpinan Wilayah Persatuan Ahli Teknologi
Laboratorium Medik Indonesia, berdasarkan permohonan saudara/sejawat :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pemdidikan :
No. Ijazah :
No. STR :
No. KTA :
Alamat :

Setelah mempertimbangkan yang bersangkutan :

1. Memiliki kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan sebagai tenaga ahli teknologi
laboratorium medik sesuai dengan standar profesi analis kesehatan
2. Memiliki surat tanda registrasi Analis Kesehatan
3. Memenuhi persyaratan kesehatan fisik dan mental untuk melakukan pekerjaan di bidang
laboratorium medic pada sarana pelayanan kesehatan
4. Bersedia mematuhi segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dan menjunjung
tinggi etika profesi analis kesehatan serta sumpah yang telah diikrarkannya
5. Tidak sedang menjalani sanksi akibat pelanggaran disiplin dank ode etik profesi analis
kesehatan
 DEWAN PIMPINAN WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR

PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKLONOGI LABORATORIUM MEDIK
INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY
TECHNOLOGISTS

Sekretariat : d/a Laboratorium RSUD Prof.Dr. W.Z. Johannes Jl. Moch Hatta No.19 Kupang
Telp/Fax (0380) 823135

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan Surat Ijin
Praktek (SIP) dari Dinas Kesehatan Kota Kupang.
Demikian rekomendasi ini diberikan, apabila di kemudian hari yang bersangkutan tidak
mematuhi pertimbangan sebagaimana tersebut di atas, maka rekomendasi ini batal dengan
sendirinya.

Dikeluarkan di : Kupang
Tanggal : 27 Juli 2015

Ketua DPW PATELKI

Provinsi Nusa Tenggara Timur

Simeon Penggoam, S.Si, M.Kes

NIA : 53710120006