DEWAN PIMPINAN CABANG JAKARTA TIMUR

PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA

THE INDONESIAN ASSOCIATION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGISTS
Sekretariat : Laboratorium RS. Islam Jakarta Pondok Kopi Jakarta Timur Telp.021 – 8630654 Ext.2104/2105

Data Pemohon Permintaan Surat Menyurat

PATELKI DPC JAKARA TIMUR

Nama : Agus Utomo

Tempat, tanggal Lahir : Kebumen, 12 Februari 1967
Alamat rumah : Jl. Kesehatan No.39. Rt 006/011.
Kelurahan : Gedong
Kecamatan : Pasar Rebo
Asal Sekolah : Yayasan RS MH. Thamrin Jakarta
Tahun lulus : 1997
Nomor STR : 121451217-2133516
Nomor Anggota PATELKI : 31750119723
Nomor Hp : 081311198410
Nama Instansi : RSU TK II Moh. Ridwan Meureksa
Alamat Instansi : Jl. Raya Taman Mini I. Rt 004/02. Kel. Pinang Ranti, Kec. Makasar.
Jakarta Timur. 13560.
Surat untuk keperluan ( LINGKARI SESUAI KEBUTUHAN ) :
1. SURAT REKOMENDASI SIP UNTUK KE PTSP 
2. SURAT KETERANGAN PROSES PEMBUATAN STR
3. SURAT REKOMENDASI PERPANJANGAN STR UNTUK KE MTKI
4. LAIN-LAIN : .....................................................................