BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

Jalan Sutan Syahir No.2 Telp. (0532) 210101 Fax. (0532) 21001
PANGKALAN BUN 74112

SURAT IZIN PRAKTEK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (SIP-ATLM)

NOMOR : 440/ /KD.C

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik, yang bertanda tangan di
bawah ini, Bupati Kabupaten Kotawaringin Barat memberikan izin praktik kepada :

ANNA APRILA, A.Md.AK

Tempat/tanggal lahir : Pangkalan Bun, 03 April 1990

Alamat :Jl. Hasanudin Gg. Seroja 2 RT 20 Kelurahan Mendawai

Kecamatan Arut Selatan

Nomor STR-ATLM : 231452115-0885382

Untuk bekerja sebagai Ahli Tenologi Laboratorium Medik di LABORATORIUM TERRA

Jl Sudirman SH No.03 Kelurahan Sidorejo Kecamatan Arut Selatan Kabupaten
Kotawaringin Barat.

Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) ini berlaku sampai
dengan tanggal 03 April 2020.

Dikeluarkan di Pangkalan Bun

Pada Tanggal 17 Juni 2016

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

BAMBANG PURWANTO, SST, MH

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun
3. Ketua Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kesehatan Indonesia (PATELKI)
Cabang Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun
4. Pertinggal