KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN FORMULIR REGISTRASI

E-Learning Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
NAMA DIKLAT :
Angkatan IV

TAHUN ANGGARAN : 2023

PETUNJUK : 1. Isilah dengan huruf cetak atau dengan mesin ketik

2. Sesuaikan nama, tempat dan tanggal lahir dengan Surat Keputusan (SK) kepangkatan
3. Formulir ini boleh difotokopi

Nama Lengkap (Beserta Gelar) : AZIZ MUHTASYAM

NIP : 199302282019031011

Jenis Kelamin : Pria

Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-02-1993

Pangkat / Golongan : Penata Muda / III/a

Jabatan : GURU

Unit Organisasi (setingkat Eselon I) : KEMENTERIAN AGAMA

Unit Kerja / Kantor / Bagian : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten / Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang / MAN 2 Pandeglang

Alamat Kantor : Jalan Raya Labuan KM. 10

No. Telepon Kantor : -

Alamat Rumah : Komplek Griya Pacurendang Blok C No. 61

No. Handphone / Telp. Rumah : 082122616121

Alamat Email : azizmu2802@gmail.com

Pendidikan Formal Tertinggi

 Fakultas / Jurusan : Pendidikan Matematika

 Nama Lembaga Pendidikan UIN Syaruf Hidayatullah Jakarta

Status : BARU / MENGULANG

Demikian formulir registrasi (tulis pernyataan tersebut)

ini saya isi dengan benar
....................................................................................................................

....................................................................................................................

Bogor, ...... Mar 2023

AZIZ MUHTASYAM