YAYASAN ISLAM AL-AZHAR BATAM

SMK AL-AZHAR BATAM

AKREDITASI – A
Jl. Gunung Bromo - Baloi Indah - Batam 29432, Telp./Fax : (0778) 429577 Hp: 085272320822
Email : smks.alazhar.batam@gmail.com NSS : 40.2.0961.03.006
Website : blog:www.smk-al-azhar-batam.blogspot.com NIS : 400070
SK Pendirian Sekolah Nomor : 1266/422.9/DMJ/2002

Surat Pernyataan Siswa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Siswa
Nama : .........................................................
Tempat/Tgl Lahir : .........................................................
Kelas/Jurusan : .........................................................
Data Orang Tua/Wali
Nama : .........................................................
Tempat/Tgl Lahir : .........................................................
Status Dalam Keluarga : .........................................................
Alamat : .........................................................
No. HP : .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk membimbing anak saya melaksanakan
Penuntasan Nilai Semester Ganjil dan Semester Genap, sampai tanggal ………………….
Apabila dalam waktu yang telah ditentukan anak saya belum dapat menyelesaikan
kesempatan tersebut, maka bersedia anak saya tidak naik kelas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Batam, …………………….

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

...................................... ......................................

Mengetahui,
Wali Kelas

Emri, S.Pd
NUPTK.1948 7646 6513 0221
 YAYASAN ISLAM AL-AZHAR BATAM
SMK AL-AZHAR BATAM
AKREDITASI – A
Jl. Gunung Bromo - Baloi Indah - Batam 29432, Telp./Fax : (0778) 429577 Hp: 085272320822
Email : smks.alazhar.batam@gmail.com NSS : 40.2.0961.03.006
Website : blog:www.smk-al-azhar-batam.blogspot.com NIS : 400070
SK Pendirian Sekolah Nomor : 1266/422.9/DMJ/2002