Rancaekek, 26 Agustus 2021

No. : 003/C/SMAIT-QDV/VIII/2021
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan

Yth. Orangtua
Siswa di
Tempat

Bismillahirrahmanirra
him
Assalamu’alaikum
Wr.Wb.
Segala puji milik Allah Swt, yang telah menciptakan kita sesuai dengan fitrahnya dalam diin yang
mulia. Shalawat serta salam senantiasa tercurah untuk panutan kita semua, teladan seluruh
umat manusia Nabi Muhammad saw & keluarganya. Salam sejahtera kami haturkan, semoga
Bapak/Ibu senantiasa dalam keadaan sehat wal a’fiat.

Kami ucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu yang sudah mengisi angket respon pembelajaran
Semester Ganjil Tahun Ajaran 2021/2022. Berdasarkan hasil respon Bapak/Ibu dan hasil
musyawarah bersama dewan guru maka SMA Islam Terpadu Qordova memutuskan :
1. Pelaksanaan pembelajaran dilakukan secara Terpadu (Online dan Offline)
2. Informasi untuk pelaksanaan pembelajaran Terpadu akan diinformasikan melalui wali kelas
masing-masing
3. Kami mohon kesedian dan kerjasama Bapak/Ibu untuk mengumpulkan surat pernyataan
(terlampir)

Berikut kami lampirkan surat pernyataannya, silahkan diisi, diprint kemudian dikumpulkan
kembali. Silahkan mengisi Lampiran 1, jika Bapak/Ibu menyatakan BERSEDIA untuk melakukan
pembelajaran secara Terpadu (Online dan Offline). Dan silahkan mengisi Lampiran 2, jika
Bapak/Ibu menyatakan TIDAK BERSEDIA untuk melakukan pembelajaran secara Terpadu
(Online dan Offline)

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami haturkan
Jazakumullahu khairan katsiran.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Kepala SMAIT
Qordova,

Mahmudin,
S.Pd

Tembusan :

1. Kabid Pendidikan Yayasan Amal Insan Rabbani

2. Bagian Keuangan
3. Arsip
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Nomor HP : ......................................................................................................................
Selaku orang Tua/ Wali siswa dari :
Nama Siswa : .....................................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................................
Menyatakan BERSEDIA untuk melakukan pembelajaran secara Terpadu (Online dan Offline) sebagai
mana surat pemberitahuan dari sekolah dengan nomor surat : 003/C/SMAIT-QDV/VIII/2021 Dan saya
menerima segala konsekuensi yang terjadi dari proses pembelajaran secara terpadu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Bandung, ...................
Hormat Saya
Orang Tua Siswa

Matera
i Rp.
10.000
(...........................................)
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Nomor HP : ......................................................................................................................
Selaku orang Tua/ Wali siswa dari :
Nama Siswa : ......................................................................................................................
Kelas : ......................................................................................................................
Menyatakan TIDAK BERSEDIA untuk melakukan pembelajaran secara Terpadu (Online dan Offline)
sebagai mana surat pemberitahuan dari sekolah dengan nomor surat : 003/C/SMAIT-QDV/VIII/2021
Dengan alasan :
................................................................................................................................................................
Serta siap dengan segala konsekuensi yakni :

1. Mengikuti pembinaan dan pembelajaran SMAIT QORDOVA sesuai dengan jadwal kegiatan yang
telah di tentukan
2. Membimbing dan melaporkan kegiatan putra/putrinya ke SMAIT QORDOVA atau pihak terkait
3. Menerima segala konsekuensi dari pembelajaran online (di rumah)
4. Memenuhi kewajiban administrasi bulanan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Bandung, ...................
Hormat Saya
Orang Tua Siswa

Matera
i Rp.
10.000
(...........................................)