SURAT PERNYATAAN

Nama : IMROATUN NUR SA’ADAH, A.Md. T.P.

NIK : 1811014401960002
Tempat dan Tanggal Lahir : LABUHAN MARINGGAI, 04 JANUARI 1996
Alamat sesuai KTP : TANJUNG MAS MAKMUR, KEC.MESUJI TIMUR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan pejabat/pegawai Komisi Pemberantasan Korupsi;
2. Tidak terikat hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat
ke-3 (tiga) dengan tersangka/terdakwa/terpidana Tindak Pidana Korupsi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

MESUJI, 04 OKTOBER 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-Meterai Rp. 10.000,-

IMROATUN NUR SA’ADAH, A.Md.T.P.