SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ,

Nama Orang Tua : Nur Asma Parampasi

Nama ananda : R. Adicondro Yusuf Hendratmo

NISN : 0032334245

Tempat / Tgl Lahir : Bekasi / 7 Maret 2003

Kelas / TP : IX/2017 – 2018

Alamat : Jl. Beruang X Blok M5/58 Cikarang Baru 17550

No. HP : 0811900079

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB

adalah benar.
2. Bahwa saya tidak melakukan suap / menyuap dan / atau pembuatan yang melawan hokum
dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakantersebut tidak benar , maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar benarnya.

Cikarang, 06 Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Nur Asma Parampasi

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ,

Nama Orang Tua : Nur Asma Parampasi

Nama ananda : R. Adicondro Yusuf Hendratmo

NISN : 0032334245

Tempat / Tgl Lahir : Bekasi / 7 Maret 2003

Kelas / TP : IX/2017 – 2018

Alamat : Jl. Beruang X Blok M5/58 Cikarang Baru 17550

No. HP : 0811900079

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB

adalah benar.
2. Bahwa saya tidak melakukan suap / menyuap dan / atau pembuatan yang melawan hokum
dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakantersebut tidak benar , maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar benarnya.

Jakarta, 06 Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

Nur Asma Parampasi