Contoh

SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN PULSA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Syukriyanto
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 1 Mei 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Orang Tua/Wali dari
Nama : Maulana Ishaq Al Farozi
Nomer Peseta : 0057116031
Program Studi : Hukum Keluarga Islam (Ahwal Syakhshiyyah)
Alamat : Bangunharjo Rt 2 Rw 8 Gandekan Jebres Surakarta

Menyatakan, bahwa pengeluaran pulsa satu keluarga rata-rata satu bulan sebesar Rp
100.000,-
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada kecurangan,
tidak jujur, dan pemalsuan data, maka saya bersedia jika anak saya menerima sanksi
digugurkan dari mahasiswa baru UIN Raden Mas Said Surakarta.

Surakarta, 11 April 2023

Calon Mahasiswa Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

Maulana Ishaq Al Farozi Syukriyanto