YAYASAN AHMAD ISLAMIC SCHOOL

Akta Notaris No.3 tanggal 13 November 2019

SK MENKUMHAM NOMOR AHU-0017356.AH.01.04. TAHUN 2019
Sekertariat : Jl. Setia warga 2 No. 46A Rt.07 Rw.04 Jatiranggon Jati Sampurna
Kota Bekasi – Jawa Barat

Bekasi, 13 Oktober 2023

Nomor : 023/YAIS/X/2023 Kepada Yth

Lampiran : 1 (Satu) berkas Kementerian Pemuda dan Olahraga
Hal : Permohonan Bantuan Jl. Gerbang Pemuda No. 3
Alat Olahraga Senayan – Jakarta Pusat
Up. Asdep Olahraga Masyarakat

Dengan Hormat

Salam sejahtera teriring do’a semoga Bapak/Ibu selalu dalam lindungan

Allah Swt dalam melaksanakan tugas dan aktifitas sehari – hari. Dalam rangka
memenuhi kebutuhan sarana Sarana Olahraga di lingkungan Yayasan Ahmad
Islamic School Jatiranggon Jatisampurna Kota Bekasi, kami atas nama
Yayasan Ahmad Islamic School, kami mengajukan proposal pengajuan
bantuan Sarana Olahraga, untuk lembaga -lembaga yang berada dibawah
naungan yayasan ahmad islamic school kehadapan Bapak / Ibu semoga
permohonan ini dapat terkabulkan, (Proposal Terlampir),

Demikian kami sampaikan dengan sebenarnya, semoga harapan kami ini

dapat terlaksana. Atas perhatian serta bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

KETUA YAYASAN AHMAD

ISLAMIC SCHOOL

MARIA ULFAH, S.Psi.

 PROPOSAL PENGADAAN SARANA OLAHRAGA
YAYASAN AHMAD ISLAMIC SCHOOL
APBN TAHUN ANGGARAN 2023

1. Latar Belakang

Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat hidayah dan inayahnya sehingga kita masih bisa melaksanakan segala
aktifitasnya tanpa halangan suatu apapun
Perkembangan zaman pada saat ini dirasa sungguh sangat mempengaruhi
sendi kehidupan dalam segala bidang, tak terkecuali dalam olah raga dalam hal
ini dibutuhkan pelaku Olah Raga yang dapat bersaing ditengah-tengah kemajuan
teknologi, oleh karaena itu di butuhkan atlet yang mampu mengangkat moral
sehingga dapat menyeimbangkan kualitas dan kuantitas pada saat ini.
Dengan pertimbangan ini maka kami selaku Yayasan Ahmad Islamic School
tentunya membutuhkan peralatan dan perlengkapan dalam bidang tersebut.
Seiring perkembangan zaman pula maka tentunya dalam pengadan alat
pun harus mengikuti perkembangan zaman, karena keterbatasan dana yang
kami miliki hal itu menjadi salah satu permasalahan di yayasan kami, dari
berbagai faktor diatas maka, kegiatan kelompok belum bisa berjalan dengan
baik, untuk itu kami berharap mendapat sarana Olah raga yang ada di
lingkungan Yayasan Ahmad Islamic School agar lestari dan dapat berjalan lancar
dan baik.

2. Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut, kami berkeinginan untuk

mengadakan sarana prasarana olah raga APBN tahun anggaran 2023 yayasan
ahmad islamic school jatiranggon jatisampurna Kota Bekasi, yang dipandang
sangat diperlukan oleh seluruh warga di lingkungan yayasan Ahmad Islamic
School. Guna menunjang sarana dan Prasarana tersebut, yang diharapkan
kedepan dapat memenuhi kebutuhan dalam kegiatan seperti kegiatan
olahraga Sepak Bola, Bola Basket, Bola Voli, dan Lain-lain yang memerlukan
Sarana olah raga tersebut

Namun demikian segalanya memang berada dalam garis keterbatasan

mengingat banyaknya hal yang harus diurus oleh yayasan di luar bidang
Pengadaan Sarana Prasarana olahraga APBN tahun anggaran 2023.
3. Tujuan

1. Agar terpenuhinya kebutuhan sarana/perlengkapan olah raga untuk

warga masyarakat dibawah binaan yayasan Ahmad Islamic School.
2. Agar Yayasan Ahmad Islamic School memiliki fasilitas sarana latihan yang
memadai sehingga terciptanya para siswa yang berprestasi dan
berkualitas.
3. Dengan adanya sarana latihan yang baik dan melancarkan kegiatan, serta
meningkatkan dan mengoptimalkan waktu latihan para atlet pada saat
latihan.
4. Dengan adanya sarana/perlengkapan olah raga yang dipergunakan untuk
kegiatan latihan dan kompetisi dapat memupuk rasa tanggung jawab,
sportifitas dan meningkatkan ikatan tali silahtuhrahmi antar pengurus,
guru dan karyawan . para siswa dan masyarakat umum.

4. Sasaran

Sasaran prasarana olahraga APBN tahun anggaran 2023 adalah untuk

seluruh warga masyarakat yang berada di lingkungan Yayasan
Ahmad Islamic School.

5. Hasil Yang Diharapkan

Adapun hasil yang diharapkan dengan adanya bantuan sarana olah
raga adalah :
1. Melalui sarana/perlengkapan yang memadai akan memperlancar
kegiatan pembinaan dan pengembangan warga masyarakat
dibidang olah raga di setiap cabang olahraga

2. Melalui sarana/perlengkapan yang memadai akan meningkatkan

prestasi masyarakat khususnya di bidang olah raga.
3. Sebagai bentuk partisipasi yayasan Ahmad Islamic School dalam
membina dan mengorganisasi warga masyarakat peminat olahraga
sehingga melahirkan atlet-atlet muda yang handal dan berkualitas
4. Melalui Sarana/perlengkapan yang memadai diharapkan dapat
menarik perhatian warga masyarakat yang memiliki bakat dan potensi
pada kegiatan olah raga di lingkungan Yayasan Ahmad Islamic School.
5. Penutup

Demikian ikhtiar kami dalam membantu warga masyarakat Desa

Purwodadi Kecamatan Tonjong Kabupaten Brebes dengan program pengadaan
Sarana Prasaran berupa sarana prasarana olahraga APBN tahun anggaran
2023, Semoga semua rencana ini mendapat keridhaan dari Allah SWT. Amien
6. SARANA YANG DI BUTUHKAN

PERMOHONAN RINCIAN PERLENGKAPAN SARANA YANG DIBUTUHKAN

DALAM OLAH RAGA
NO JENIS BARANG JUMLAH GAMBAR

1 Pompa Bola 2 Buah

2 Bola Sepak Bola Molten FSA 4900 5 Buah

3 Papan strategi Sepak Bola I Unit

4 Jaring Gawang 2 Buah

5 Cones mangkok 50 buah

6 Bola Voli Mikasa Super Gold MV 2200 10 Buah

7 Net voli Mikasa Gold 2 buah

8 Tangga Agility I Unit

9 Papan Skor Voli 1 Buah

10 1 Unit

Meja Tenis Meja (Butterfly)

11 1 set

Net Tenis Meja

12 Bad Tenis Meja Butterfly 4 Buah

13 Bola Tenis Meja DHS 100 buah

14 Papan Skor Tenis Meja 1 Buah

15 Bola Basket Molten BG 4500 ukuran 7 5 Buah

16 Papan strategi Bola Basket I Unit

17 5 Buah

Bola Takraw

18 6 Buah

Raket Bulutangkis

19 10 pak

Shuttlecock
20 4 Buah

Raket Tenis Lapangan

21 5 Pak

Bola Tenis Nassau

22 5 Buah

Bola Futsal

23 1 Pak

Peluit Wasit

KETUA YAYASAN AHMAD

ISLAMIC SCHOOL

MARIA ULFAH, S.Psi.

 YAYASAN AHMAD ISLAMISCHOOL
Akta Notaris No.3 tanggal 13 November 2019
SK MENKUMHAM NOMOR AHU-0017356.AH.01.04. TAHUN 2019
Sekertariat : Jl. Setia warga 2 No. 46A Rt.07 Rw.04 Jatiranggon Jati
Sampurna Kota Bekasi – Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENIADAKAN DAN/ATAU

MENGALIH FUNGSIKAN SARANA OLAH RAGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MARIA ULFAH, S.Psi.

Jabatan : KETUA YAYASAN AHMAD ISLAMIC SCHOOL
Kelurahan : Jatiranggon
Kecamatan : Jatisampurna
Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 17432
No. Telp/hp : 082299103495

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
tidak meniadakan dan/atau mengalih fungsikan sarana olah raga, apabila dikemudian hari,
dokumen yang diberikan tidak benar dan tidak absah, maka saya bersedia dikenakan sanksi,
mengembalikan kerugian Negara dan/atau di proses sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penuh rasa
tanggung jawab.

Bekasi, 13 Oktober 2023

KETUA YAYASAN AHMAD

ISLAMIC SCHOOL

MARIA ULFAH, S.Psi

 YAYASAN AHMAD ISLAMISCHOOL
Akta Notaris No.3 tanggal 13 November 2019
SK MENKUMHAM NOMOR AHU-0017356.AH.01.04. TAHUN 2019
Sekertariat : Jl. Setia warga 2 No. 46A Rt.07 Rw.04 Jatiranggon Jati
Sampurna Kota Bekasi – Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KESEDIAAN MENERIMA DAN

MEMELIHARA SARANA OLAH RAGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MARIA ULFAH, S.Psi.
Jabatan : KETUA YAYASAN AHMAD ISLAMIC SCHOOL
Kelurahan : Jatiranggon
Kecamatan : Jatisampurna
Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 17432
No. Telp/hp : 082299103495

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
kesanggupan kesediaan menerima dan memelihara, apabila dikemudian hari, dokumen yang
diberikan tidak benar dan tidak absah, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan
kerugian Negara dan/atau di proses sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penug rasa
tanggungjawab.

Bekasi , 13 Oktober 2023

KETUA YAYASAN AHMAD

ISLAMIC SCHOOL

MARIA ULFAH, S.Psi

 YAYASAN AHMAD ISLAMISCHOOL
Akta Notaris No.3 tanggal 13 November 2019
SK MENKUMHAM NOMOR AHU-0017356.AH.01.04. TAHUN 2019
Sekertariat : Jl. Setia warga 2 No. 46A Rt.07 Rw.04 Jatiranggon Jati
Sampurna Kota Bekasi – Jawa Barat

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MARIA ULFAH, S.Psi.

Jabatan : KETUA YAYASAN AHMAD ISLAMIC SCHOOL
Alamat : Jl. Celepuk B2 No 100 RT 05 RW 012 Jati Makmur
Pondok Gede Kota Bekasi
No. Telp/hp :
082299103495

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
kesanggupan kesediaan menerima dan memelihara, apabila dikemudian hari, dokumen yang
diberikan tidak benar dan tidak absah, maka saya bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan
kerugian Negara dan/atau di proses sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, tanpa paksaan, dan penug
rasa tanggungjawab.

Bekasi , 13 Oktober 2023

KETUA YAYASAN AHMAD

ISLAMIC SCHOOL

MARIA ULFAH, S.Psi.

 PROPOSAL BANTUAN PENGADAAN
ALAT OLAHRAGA

Nama : MARIA ULFAH, S.Psi.

NO. HP : 082299103495

YAYASAN AHMAD ISLAMIC SCHOOL

KELURAHAN JATIRANGGON
KECAMATAN JATISAMPURNA
KOTA BEKASI