SURAT LAMARAN

Kepada
Yth. Mahkamah Agung
Republik Indonesia di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHSIN FAUZAN, SE

Tempat, tanggal lahir : TEMBENG PUTIK, 07-07-1991
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S1 EKONOMI
Alamat : DUSUN TEMANJOR TIMUK,RT 001/RW 001, DESA
TANAK GADANG KECAMATAN PRINGGABAYA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR PROVINSI NUSA
TENGGARA BARAT
Nomor Telp./Handphone : 087863413380

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Mahkamah Agung Republik Indonesia Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
AHLI PERTAMA- PENGELOLAAN PENGADAAN BARANG/JASA *)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Surat Pernyataan
2. Surat Lamaran
3. Surat Pengalaman Kerja
4. Kartu Tanda Penduduk
5. Sertifikat Keahlian
6. Ijazah Terahir
7. Transkrip Nilai
8. Pas Foto Formal

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Tanak Gadang, 05 Januari 2023

Meterai
Rp. 10.000

(Muhsin Fauzan, SE)

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHSIN FAUZAN, SE

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
: TEMBENG PUTIK, 07-07-1991
: ISLAM
: WNI
: S1 EKONOMI
: DUSUN TEMANJOR TIMUK, RT 001/RW 001 DESA TANAK
GADANG KECAMATAN PRINGGABAYA KABUPATEN
LOMBOK TIMUR PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
: 087863413380

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanak Gadang, 05 Januari 2023

Meterai
Rp.10.000,

(Muhsin Fauzan, SE)