Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Zaenal Fatah


Tempat,tanggal lahir : Probolinggo, 20 Juli 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
PendidikanTerakhir : S-1
Alamat : Dusun Krajan RT 07 RW 02 Desa Besuk Agung
Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo
Provinsi Jawa Timur

Nomor Telp./Handphone : 085257290124

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh nya,bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945,Pancasila,Negara Kesatuan Republik Indonesia,dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

02,Januari 2023

MeteraiR
p.10.000,

(Zaenal Fatah)

Anda mungkin juga menyukai