Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LISKI ITA VIKARISA


Tempat, tanggal lahir : Brebes, 6 April 1986
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Pendidikan Terakhir : S.1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Alamat : Jalan Kaligusur RT 008 RW 002 Desa Kedungwringin
Kecamatan Jatilawang Kabupaten Banyumas
Nomor Telp./Handphone : 082226839559

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyumas, 2 Januari 2023

Meterai
Rp.10.000

(Liski Ita Vikarisa)

Anda mungkin juga menyukai