SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, peserta Calon Bintara Polri T.A. 2022:

Nama : FAKHRI ZULKARNAIN TOFAN

Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA / 29 JULI 2003

Agama : ISLAM

Alamat : JLN MAWAR NO 53 RT/RW 07/09, KEL. KAPUK,

KEC. CENGKARENG, JAKARTA BARAT

Nomor E-KTP : 3173012907030011

Nomor KK : 3173010701093601

Nomor Peserta : 031122/P/0235

Nomor Telepon : 087786694517

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Patuh dan taat kepada seluruh peraturan dan perundang-undangan serta hukum yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung dalam kelompok-kelompok yang berafiliasi aliran
radikalisme keagamaan dan paham ideologi yang dilarang oleh Pemerintah Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
4. Tidak pernah melakukan Penyimpangan Perilaku Seksual Berisiko (PPSB) yang tidak sesuai dengan
norma agama, norma kesusilaan dan norma hukum yang belaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya terlibat dengan hal tersebut di atas, maka saya siap
diproses sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 12 Juni 2022

Yang Menyatakan

Materai
10000

FAKHRI ZULKARNAIN TOFAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali peserta Calon Bintara Polri T.A. 2022:

Nama : HERU PURWANTO

Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA / 13 SEPTEMBER 1968

Agama : ISLAM

Alamat : JLN MAWAR NO 53 RT/RW 07/09, KEL. KAPUK,

KEC. CENGKARENG, JAKARTA BARAT

Nomor E-KTP : 3173011309680014

Nomor KK : 3173010701093601

Nomor Telepon : 08118868798

Nama Peserta : FAKHRI ZULKARNAIN TOFAN

Nomor Peserta : 031122/P/0235

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme berupa hadiah, bingkisan, uang dan barang kepada
panitia maupun pengawas atau siapapun yang menyatakan bisa membantu meluluskan dalam proses seleksi
peserta Calon Bintara Polri T.A. 2022;
2. Putra/Putri kami tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung dalam kelompok-kelompok yang
berafiliasi aliran radikalisme keagamaan dan paham ideologi yang dilarang oleh Pemerintah Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
3. Putra/Putri kami tidak pernah melakukan Penyimpangan Perilaku Seksual Berisiko (PPSB) yang tidak
sesuai dengan norma agama, norma kesusilaan dan norma hukum yang belaku di Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya terlibat dengan hal tersebut di atas, maka saya siap
diproses sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 12 Juni 2022

Yang Menyatakan

Materai
10000

HERU PURWANTO