DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS

1. Nama Lengkap MUHLISIN, S.Pd

2. Tempat Lahir TEMBENG PUTIK

3. Tanggal Lahir 12-05-1968

4. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

5. Agama ISLAM

6. Status Perkawinan KAWIN

7. Alamat TEMBENG PUTIK BARET I

a. RT/RW 000/000

b. Kampung GUBUK BONGKOT

c. Desa TEMBENG PUTIK

d. Kecamatan WANASABA

8. Tinggi Badan 159

9. Berat Badan 66

10. Rambut LURUS

11. Bentuk Muka OPAL

12. Warna Kulit SAWO MATENG

13. Ciri-ciri khas -

14. Cacad Tubuh -

15. Keterangan -
II. PENDIDIKAN

Dari Tahun Nomor dantanggal

No Nama dan Alamat Sekolah Keterangan
s/dTahun Ijazah/STTB

1 2 3 4 5

1 MI NW TEMBENG PUTIK 1973/1982 271/MI-NW/TP.X/2022

2 MTS NW TEMBENG PUTIK 1982/1985 1588/A/MTs/1985
3 SMA NW PANCOR 1985/1988 20.OC oh 0206338
4 STKIP (HAMZANWADI 2006/2010 050.083013.86201.V.10
SELONG)

III. PENGALAMAN PEKERJAAN

No Jabatan Pekerjaan Mulai/Sampai Tempat Bekerja Alamat

1 2 3 4 5

1 GURU SWASTA 2011/2021 MTS NW

TEMBENG
PUTIK

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

 Piagam/Nama
No Tahun Perolehan Instansi Keterangan
Bintang /Penghargaan
Lainnya

1 2 3 4 5

V. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI

Tempat Tanggal Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Menikah

1 2 3 4 5 6 7

1 PAOZIAH TEMBENG 12-03-1973 01-05-1993 PEDAGANG

PUTIK
VI. ANAK-ANAK

Keter
Tanggal
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan anga
Lahir
n

1 2 3 4 5 6

1 PUJIATUSSAHARA, SE TEMBENG PUTIK 08-05-1906 WIRASWASTA

2 MUH. FARUK TEMBENG PUTIK 19-11-1998 PELAJAR/MAHASISWA
3 INDRI PARWASTI TEMBENG PUTIK 09-12-2005 PELAJAR/MAHASISWA
4 SAHIRA APSARI TEMBENG PUTIK 08-10-2014 PELAJAR/MAHASISWA

VII. BAPAK DAN IBU KANDUNG

Tempat Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir

1 2 3 4 5 6

1 A.ZAKARIA

2 I.YAHYE

VIII. BAPAK DAN IBU MERTUA

Tempat Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir

1 2 3 4 5 6

1 H.ABD.RASID

2 HJ.ZUHROH

IX. SAUDARA KANDUNG

 Tanggal Keteran
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan
Lahir gan

1 2 3 4 5 6

1 RAUHUN TEMBENG PUTIK 31-12-1966 IBU RUMAH TANGGA

2 MUNAWWAR TEMBENG PUTIK 02-10-1970 WIRASWASTA
3 PIHIRUDDIN TEMBENG PUTIK 05-11-1973 WIRASWASTA

X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pemimpin
No Nama Organisasi dalam Tempat
s/d Tahun Organisasi
Organisasi

1 2 3 4 5 6

KETERANGAN LAIN-LAIN :

Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Tembeng Putik.,22 -12-2022

Yang Membuat Pernyataan
MUHLISIN, S.Pd