DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS

1.Nama Lengkap ……………………………………………..

2. Tempat Lahir ……………………………………………..

3. Tanggal Lahir ……………………………………………..

4. Jenis Kelamin ……………………………………………..

5. Agama ……………………………………………..

6.Status Perkawinan ……………………………………………..

7. Alamat

a. RT / RW ……………………………………………..

b. Kampung ……………………………………………..

c. Desa ……………………………………………..

d. Kecamatan ……………………………………………..

8. Tinggi Badan ……………………………………………..

9.Berat Badan ……………………………………………..

10. Rambut ……………………………………………..

11. Bentuk Muka ……………………………………………..

12. Warna Kulit ……………………………………………..

13. Ciri-ciri Khas ……………………………………………..

14. Cacad Tubuh ……………………………………………..

15. Keterangan ……………………………………………..

II. PENDIDIKAN

Nomor dan
Nama dan Alamat Dari Tahun
No tanggal Keterangan
Sekolah s/d Tahun
Ijazah/STTB
1 2 3 4 5
 Mulai/ Tempat
No Jabatan Pekerjaan Alamat
Sampai Bekerja
1 2 3 4 5

IV. TANDA JASA /PENGHARGAAN

Piagam/Nama
Tahun Instansi
No Bintang/Penghargaan Keterangan
Perolehan Pemberi
Lainnya
1 2 3 4 5

V. KETERANGANKELUARGA/ISTRI/SUAMI

Tempat Tanggal Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Menikah
1 2 3 4 5 6 7
VI. ANAK-ANAK

Tempat Lahir Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6

VII. BAPAK DAN IBUKANDUNG

Tempat Lahir Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6

VIII. BAPAK DAN IBUMERTUA

Tempat Lahir Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6

IX. SAUDARA KANDUNG

Tempat Lahir Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6

- 142 -
 Kedudukan Dari
Nama
dalam Tahun
No Nama Organisasi Tempat Pemimpin
Organisasi s/d
Organisasi
Tahun
1 2 3 4 5 6

KETERANGAN LAIN-LAIN :

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.

………………..,

………………..20… YANG

MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 10.000

……………………………

Catatan :
1. Harap ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan tintahitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret yang dicoret tersebut harus terbaca kemudian yang
benar dituliskan atau di bawahnya dandiparaf.
X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

- 144 -
X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI