2.

Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Nama Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No. Tempat
Organisasi Organisasi s/d Tahun Organisasi

1 2 3 4 5 6

- - - - - -

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

Nama Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No. Tempat
Organisasi Organisasi s/d Tahun Organisasi

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan Tanggal
Pejabat Nomor

1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu -

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Kuala Tungkal, Agustus 2022

Yang Membuat,

DWI SUCI FUSPASARI, AM.AK

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di
atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda - (strip)

6
 3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

Jenis
No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan
Kelamin

1 2 3 4 5 6

1 Novarida,SE P 16 November 1980 Honorer Hidup

2 Haris Fadhillah L 04 Januari 1983 Anggota POLRI Hidup

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah

Nama Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No. Tempat
Organisasi Organisasi s/d Tahun Organisasi

1 2 3 4 5 6
5
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Penghargaan
Tahun Perolehan
Memberi

1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

Tujuan
No. Negara Lamanya Yang Membiayai
Kunjungan

1 2 3 4 5

- - - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1 Parmin Ngawi 27/07/75 23 April 2007 Wiraswata Suami

2. A n a k

Jenis
No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Kelamin

1 2 3 4 5 6 7

1 Dhimas Fadhil Arrauf Laki-laki Muaro Jambi 17/02/08 Pelajar Anak Kandung

2 Aisyah Adinda Shafiyya Perempuan Jambi 12/6/2015 Pelajar Anak Kandung

4
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Golongan Berlaku Surat Keputusan Peraturan

No. Tingkat Ruang Terhitung Mulai Gaji Pokok yang
Penggajian Tanggal Dijadikan Dasar
Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nomor AG.
21507000014
1 CPNS Pengatur/ II c 01 Januari 2011 Rp. 1.253.040Safrial 813/013/BKD ###
Tanggal 31-12-
2010

Nomor HF
Usman 821/092/2013/ 21507000212
2 PNS Pengatur/ II c 01 Mei 2013 Rp. 1.900.000 29 April 2013
Ermulan BKD Tanggal 27-03-
2013

3 II d

Nomor HG
Penata 823/719/ 21507000101
4 III a 01 April 2017 Rp. 2.613.800Safrial 25 Juli 2017
Muda/IIIa BKPSDM Tanggal 02-01-
2017

Nomor HG
Penata Muda 285/Kep.Bup/ 21507000159
5 III b 01 April 2020 Rp. 2.950.600Safrial 24 Maret 2020
Tk I /IIIb BKPSDM/2020 Tanggal 27-01-
2020

10

11

12

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

 Golongan Surat Keputusan
Mulai dan Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan Ruang
Sampai Pokok
Penggajian Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8

3
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/tanda Nama Kepala

Nama
No. Tingkat
Pendidikan
Jurusan Lulus/ijazah Tempat Sekolah/Direktur
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7

1 SD SDN 283/V 1997 Beram Itam Kanan TUKUL

2 SLTP SLTP N I Ka. Tungkal 2000 Kuala Tungkal Husnawati, SPd

3 SLTA SMAK Pemda Jambi 2003 Jambi

4 D.1

5 D.II

6 D.III/Akademi Poltekkes Analis Kesehatan2006 Bandar Lampung Sri Indra Trigunarso, KM, M.Kes

7 D.IV

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijazah/Tanda/
Lamanya /Tgl /
Nama Kursus/ Lulus/Surat
No. Bln/Thn s.d. Tempat Keterangan
Latihan Keterangan
tgl/Bln/Thn
Tahun

1 2 3 4 5 6

3
4

6
 Nama Kepala
Sekolah/Direktur
Dekan/Promotor
7

UKUL

usnawati, SPd

i Indra Trigunarso, KM, M.Kes

Keterangan

6
2
 Sesuai dengan Keputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara RI
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

Pas Photo
3 x 4 cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap DWI SUCI FUSPASARI, AM.AK

2 NIP 198507222011012004

3 Pangkat dan golongan ruang Penata Muda Tk I/ III b

4 Tempat Lahir / Tgl. Bln. Lahir Beram Itam Kanan, 22 Juli 1985

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan Ir. H. Juanda

b. Kelurahan / Desa Mayang Mangurai

8 Alamat Rumah c. Kecamatan Alam Barajo

d. Kabupaten / Kota Kota Jambi

e. Propinsi Jambi

a. Tinggi (cm) 150 cm

b. Berat badan (kg) 60 Kg

c. Rambut Hitam Lurus

9 Keterangan Badan d. Bentuk muka oval

e. Warna kulit Sawo Matang

f. Ciri - ciri Khas Berkerudung

g. Cacat tubuh Tidak ada

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

1