Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Faisal Sageri


Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 12 Februari 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1)
Alamat : Jl. Cirebon Permai III Dukuh Semar RT. 006 RW. 003
Kel. Kecapi Kec. Harjamukti Kota Cirebon Jawa Barat 45142
Nomor Telp./Handphone : 081311735099

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Cirebon, 05 Januari 2023

MeteraiR
p.10.000,-

(Faisal Sageri)

Anda mungkin juga menyukai