Contoh

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nasywa Mahdiyya Firdausy.

Tempat dan Tanggal Lahir : Sukoharjo, 03 November 2003.

Nomor Peserta : 423-426-00152.

Jurusan/Prodi : Manajemen Pendidikan Islam.

Fakultas : Fakultas Ilmu Tarbiyah.

Alamat : Dk. Sumuran Wetan, Ds. Kragilan, RT/3 RW/5,

Kec. Mojolaban, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah,

Indonesia.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan dalam formulir dan
portofolio registrasi online adalah benar. Apabila dikemudian hari terdapat
ketidaksesuaian, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan yang
berlaku dan dinyatakan gugur dari mahasiswa UIN Raden Mas Said Surakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Klaten, 25 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

10.000

(Nasywa Mahdiyya Firdausy)