SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. EDY

NIK : 3514142002820003

Alamat : Jalan Gajah Mada Kelurahan Kiduldalem – Bangil

Status : Orang tua

Dengan ini menyatakan bahwa siswa tersebut di bawah ini:

Nama : MOCHAMMAD MALFIN REZA AL DIANSYAH

NISN : 0122084460

NIS : 3266

Kelas : VI c

Adalah benar pada tanggal 3 September 2023 ananda tersebut di atas telah meninggal dunia di
Rumah Sakit DR. Soetomo Surabaya

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pasuruan, 4 September 2023

MOH. EDY