JAKARTA, 03 MARET 2023

KEPADA
YTH, IBU DIREKTUR UTAMA
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
DI -
JAKARTA
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : DWINDA MAULINA RAHMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BANYUMAS, 12 JUNI 2000
USIA : 22 TAHUN 8 BULAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN/JURUSAN : D3 KEPERAWATAN
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN : JINGKANG
KECAMATAN : AJIBARANG
KABUPATEN/KOTA : BANYUMAS
KODE POS : 53163
NO. TELP/HP : 085876009062
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA IBU AGAR KIRANYA
DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NON PNS. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN TERLAMPIR BEBERAPA SYARAT YANG DIPERLUKAN :

1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

2. PAS FOTO BERWARNA DENGAN LATAR BELAKANG BIRU DAN
MENGGUNAKAN PAKAIAN PUTIH
3. IJAZAH SESUAI FORMASI PENDIDIKAN
4. TRANSKIP NILAI
5. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU MINIMAL 3
BULAN SEBELUM BERAKHIR SESUAI JABATAN YANG DILAMAR
6. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER
PEMERINTAH (PUSKESMAS ATAU RS PEMERINTAH)
7. SERTIFIKAT TERKAIT KOMPENSI TEKNIS
8. E KTP
9. SKCK POLRES
10. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI KONTRAK DENGAN
INSTANSI/LEMBAGA LAIN BERMATERAI Rp 10.000,-
11. SALINAN AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA
IBU DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, SEBELUM DAN SESUDAH DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM IKATAN DINAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dwinda Maulina Rahma
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 12 Juni 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Keperawatan
Alamat : Purwokerto

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan Pemerintah maupun
Instansi Swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

03, MARET 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(.…………………………………)