SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA

PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANGGA PUTRA PRATAMA, SH

Tempat, tanggal lahir : TASIKMALAYA, 19 JUNI 1996

Alamat : KP SINDANGRERET, RT 005/001, DESA

KARANGNUNGGAL KEC. KARANGNUNGGAL,

KAB. TASIKMALAYA.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa
dari pihak manapun dan tidak sedang mendaftar beasiswa pihak manapun.

Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak

mana pun, saya bersedia diberhentikan dari program Beasiswa Pendidikan
Jabar Future Leaders Scholarship 2023 dan menerima sanksi serta konsekuensi
yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun serta akan sungguh-sungguh menjalani proses
permohonan Beasiswa Pendidikan Jabar Future Leaders Scholarship 2023
dengan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 11 Juli 2023

Pembuat Pernyataan

Meterai Rp10.000,-

(..……………................................)

https://beasiswa-jfl.jabarprov.go.id/