SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : TRI PRIYANTO

Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan Karyawan PTPN IX Semugih – Pesantren Moga
Alamat : Semaya RT/RW 011/002 Kecamatan Randudongkal
Kabupaten Pemalang

adalah orang tua

Nama Mahasiswa : BUNGA AYU SETIA NINGRUM

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Pemalang, 4 September 2005
Jurusan : Hukum Ekonomi Syariah
Fakultas : Syariah

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata
sebesar Rp 466.520/ bulan.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa UIN KH. Abdurrahman Wahid Pekalongan.
Semaya, 14 Juli 2023
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

Tri Priyanto

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT 011 Ketua RW 002

(................................) (..................................)