ID : 47267

FORMULIR DATA BANTUAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO

DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH KOTA SURAKARTA

Nama Pemilik : YUSTINA SULASIH HB

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3311097009490002

Alamat Pemohon : GAMBIRAN 004/003 CEMANI GROGOL SUKOHARJO

Jenis Usaha : JUAL ENTOG

Nama Usaha : ENTOGNESIA

Lokasi Tempat Usaha : GAMBIRAN 004/003 CEMANI GROGOL SUKOHARJO

Periode Mulai Usaha : SEPTEMBER 2017

Izin Usaha : Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan

Nilai Omset tiap bulan (Rp) : 750000

Nomor Telepon : 081259836601 nunopray@gmail.com

*) Coret yang tidak perlu

Kelengkapan Berkas:
❏Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
❏Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
❏Fotokopi Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) atau Surat Domisili Usaha dari Kelurahan
❏Foto produksi dan atau foto produk hasil usaha

Dengan ini saya menyatakan:

1. Tidak sedang menerima pinjaman KUR (Kredit Usaha Rakyat) dan atau kredit atau pinjaman dari
perbankan lainnya
2. Saya bertanggung jawab atas kebenaran data pada formulir ini.

Surakarta, 2020

Pemohon

YUSTINA SULASIH HB