Nama : Kotib
Alamat : Dsn. Urung-urung Rt.003 Rw.006, Ds. Bening, Kec. Gondang,
Kab. Mojokerto
Pekerjaan : Wiraswasta
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima sanksi apabila
pernyataan ini tidak benar.
Materai
Rp10.000,-
KOTIB