SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN RUMAH / TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOEKTIARNO
Alamat : Bogen 2/29 RT 006 RW 004 Kel. Ploso,
Kec. Tambaksari, Surabaya
NIK : 3578100709690009

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa rumah tempat tinggal yang beralamat
di Perumahan Green Puspa Asri No. A3/19 RT 003 RW 008 Kel. Kalipecabean, Kec.
Candi, Kab. Sidoarjo adalah milik saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 11 Juli 2023

Yang menyatakan

(MOEKTIARNO)