SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGE
1 Nama dr. ABDI JAUHARI 1 Nama
2 NIP 19850318 201101 1 017 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

1 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0 650
2 Melakukan Tindakan Khusus Gigi dan Mulut oleh Dokter Gigi Umum Tingkat Sederhana 0 0 500
3 Melakukan Tindakan Darurat Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 0 0 400
4 Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 0 0 600
5 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 0 600
Peningkatkan derajat Kesehatan dengan Mengumpulkan Data Pengamatan Epidiomologi Penyakit
6 0 0 12
Gigi dan Mulut
7 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 0 14
8 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0 0 650
9 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 0 0 70
10 Melayani atau Menerima Konsultasi dari dalam. 0 0 60
11 Mengikuti seminar / Lokakarya Sebagai Peserta 0 0 1

12 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Dokter Gigi sebagai Anggota 0 0 1

Pejabat Penilai,

dr. ABDI JAUHARI

19850318 201101 1 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERJA
EGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama drg. ANDRI MAYASARI
NIP 19870527 201705 2 003
Pangkat/Gol.Ruang III.b
Jabatan DOKTER GIGI
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI
TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

/10 pasien 100 8 bulan -

/10 kasus 100 8 bulan -
/10 pasien 100 8 bulan -
/10 pasien 100 8 bulan -
/10 pasien 100 8 bulan -

Laporan 100 8 bulan -

Laporan 100 8 bulan -

/10 Pasien 100 8 bulan -
/10 Kasus 100 8 bulan -
/10 Kasus 100 8 bulan -
kegiatan 100 8 bulan -

Tahun 100 8 bulan -

Bukit Rawi, 02 Mei 2017

Calon Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. ANDRI MAYASARI

19870527 201705 2 003
 PENILAIAN CAPAIA
CALON PEGAWA
Jangka Waktu Penilaian 02 Mei s.d 31 Desember 2017

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

1 2 3

1 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Rawat Jalan Tingkat Pertama 0 0

2 Melakukan Tindakan Khusus Gigi dan Mulut oleh Dokter Gigi Umum Tingkat Sederhana 0 0
3 Melakukan Tindakan Darurat Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 0 0
4 Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 0 0
5 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 0
Peningkatkan derajat Kesehatan dengan Mengumpulkan Data Pengamatan Epidiomologi Penyakit Gigi
6 0 0
dan Mulut
7 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 0
8 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0 0
9 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 0 0
10 Melayani atau Menerima Konsultasi dari dalam. 0 0
11 Mengikuti seminar / Lokakarya Sebagai Peserta 0 0
12 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Dokter Gigi sebagai Anggota 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian S
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
Kual/M AK Kual/Mu
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu tu
4 5 6 7 8 9 10 11 12

650 /10 pasien 100 8 bulan - 0 500 /10 pasien 85 8 bulan -

500 /10 kasus 100 8 bulan - 0 480 /10 kasus 80 8 bulan -
400 /10 pasien 100 8 bulan - 0 300 /10 pasien 85 8 bulan -
600 /10 pasien 100 8 bulan - 0 500 /10 pasien 85 8 bulan -
600 /10 pasien 100 8 bulan - 0 500 /10 pasien 85 8 bulan -

12 Laporan 100 8 bulan - 0 10 Laporan 85 8 bulan -

14 Laporan 100 8 bulan - 0 12 Laporan 80 8 bulan -

650 /10 Pasien 100 8 bulan - 0 500 /10 Pasien 85 8 bulan -
70 /10 Kasus 100 8 bulan - 0 55 /10 Kasus 80 8 bulan -
60 /10 Kasus 100 8 bulan - 0 50 /10 Kasus 80 8 bulan -
1 kegiatan 100 8 bulan - 0 1 kegiatan 80 8 bulan -
1 Tahun 100 8 bulan - 0 1 Tahun 80 8 bulan -

Nilai Capaian SKP

Bukit Rawi, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. ABDI JAUHARI

19850318 201101 1 017
 NILAI
PENGHITUNG
CAPAIAN
AN
SKP persen waktu
13 14

237.92 79.31 1 79.3076923077 0

252.00 84.00 1 84 0
236.00 78.67 1 78.6666666667 0
244.33 81.44 1 81.4444444444 0
244.33 81.44 1 81.4444444444 0

81.44 1 81.4444444444 0
244.33
241.71 80.57 1 80.5714285714 0
237.92 79.31 1 79.3076923077 0
234.57 78.19 1 78.1904761905 0
239.33 79.78 1 79.7777777778 0

256.00 85.33 1 85.3333333333 0

256.00 85.33 1 85.3333333333 0

81.24 12
(Baik)

Bukit Rawi, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. ABDI JAUHARI

19850318 201101 1 017
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24

#VALUE! 76.9230769231 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! 96 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! 75 85 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! 83.3333333333 85 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! 83.3333333333 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! 83.3333333333 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! 85.7142857143 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! 76.9230769231 85 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! 78.5714285714 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! 83.3333333333 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
RB<24 RB>24

#VALUE! #VALUE! 237.9230769231

#VALUE! #VALUE! 252
#VALUE! #VALUE! 236
#VALUE! #VALUE! 244.3333333333
#VALUE! #VALUE! 244.3333333333

#VALUE! #VALUE! 244.3333333333

#VALUE! #VALUE! 241.7142857143
#VALUE! #VALUE! 237.9230769231
#VALUE! #VALUE! 234.5714285714
#VALUE! #VALUE! 239.3333333333
#VALUE! #VALUE! 256
#VALUE! #VALUE! 256
 PENILAIAN PRESTASI KERJA CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI BULAN 02 MEI S/D 31 DESEMBER 2017
1 YANG DILNILAI
a. Nama drg. ANDRI MAYASARI
b. NIP 19870527 201705 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT III.b
d. Jabatan Pekerjaan DOKTER GIGI
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. ABDI JAUHARI
b. NIP. 19850318 201101 1 017
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENATA / III.c
d. Jabatan Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. SOPIYAH
b. NIP. 19700203 200003 2 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PEMBINA TK. I / IV.b
d. Jabatan Pekerjaan SEKRETARIS
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 81.24 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 85 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 405 -
8. Nilai Rata-rata 81 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)
5

Tanggal, ................................

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI

dr. ABDI JAUHARI

19850318 201101 1 017
10 DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2018
10
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

drg. ANDRI MAYASARI

19870527 201705 2 003
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. SOPIYAH
19700203 200003 2 008
ASI KERJA CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 02 MEI S/D 31 DESEMBER 2017

drg. ANDRI MAYASARI

19870527 201705 2 003
III.b
DOKTER GIGI
UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI

dr. ABDI JAUHARI

19850318 201101 1 017
PENATA / III.c
KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI
UPTD PUSKESMAS BUKIT RAWI

drg. SOPIYAH
19700203 200003 2 008
PEMBINA TK. I / IV.b
SEKRETARIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU
JUMLAH
48.74

32.40
81.14
(Baik)
GERI SIPIL
 Tanggal, ................................

-2-

Tanggal………………………

Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI

dr. ABDI JAUHARI

19850318 201101 1 017
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

drg. SOPIYAH
19700203 200003 2 008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU CPNS
NAMA : drg. ANDRI MAYASARI
NIP : 19870527 201705 2 003

Nama/NIP dan Paraf

NO Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Mei s.d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

Desember 2017 81.24 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut : Kepala UPT Puskesmas
Bukit Rawi
1 Orientasi Pelayanan = 80 Baik
2 Integritas = 80 Baik
3 Komitmen = 85 Baik
4 Disiplin = 80 Baik dr. ABDI JAUHARI
5 Kerjasama = 80 Baik 19850318 201101 1 017
6 Kepemimpinan = - -
7 Jumlah = 405 -
8 Nilai Rata-rata = 81 Baik