APPENDISITIS TINDAKAN UTAMA:

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG APPENDEKTOMI

Tanggal Verifikasi dan Penomeran Baru oleh Komite Medik :
........................................................................... Kode ICD 10: K35. 80; ICD 9CM: 47.0 perkiraan rawat: ...... - ...... hari
No.: (diisi Komite Medik) No. Revisi: (diisi Komite Medik)
Ket.
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6-7
Pemeriksaan/ assessment o Medical record o Keluhan o Keluhan o Keluhan pasca o Keluhan pasca
klinis: lengkap pasca operasi pasca operasi operasi operasi
oAnamnesis dan o Pemeriksaan o Pemeriksaan o Pemeriksaan fisik o Pemeriksaan
pemeriksaan fisik fisik lengkap, fisik lengkap, lengkap, fisik lengkap,
lengkap o Status lokalis o Status lokalis o Status lokalis o Status lokalis
o Informed consent
o.............................

Pemeriksaan Penunjang: o Hb, Ht, L, Tr, CRP oHb, Ht, L, Tr o........................... o........................... o........................... o...........................
oAlbumin
oNa. K
oRo Thorax AP
oRo Abdomen Tegak
Datar
oUSG appendiks
Tindakan: oPuasa o........................... oGanti Verban o........................... oGanti Verban o...........................
oPemasangan OGT
dekompresi
oPemasangan kateter
urin (monitoring
cairan)
oRehirasi dan koreksi
elektorlit
oAppendektomi
Terapi / Obat: o Cefotaxim 2x o........................... o........................... o........................... o .Cefixim 2x10 o...........................
50mg/kgBB iv mg/kgBB
o Analgetik o Paracetamol
Paracetamol 10- 3x10mg/kgBB
15mg/kgBB iv
Ketoprofen
im/supp
Nutrisi: oTotal Parenteral oDiet Lunak oDiet biasa oDiet Biasa oDiet Biasa o...........................
Nutrision
Mobilisasi: o........................... o........................... o........................... o........................... o........................... o...........................

Konsultasi / Rujuk: Konsul sesuai dengan o........................... o........................... o........................... o........................... o ...........................
bagian terkait utk
komorbid
Hasil (Outcome): o........................... o........................... o........................... o........................... o........................... o...........................
Pendidikan/ Promosi Edukasi keluarga o........................... o........................... o........................... o........................... Edukasi pasien dan keluarga
Kesehatan/:
RencanaPerawatan: o........................... o........................... o........................... o........................... o........................... o...........................

Varians: Bila didapatkan

Di isi oleh keadaan yang komorbid lain yang
terjadi pada kolom yang menghalangi
sesuai (termasuk perkembangan terapi
komplikasi, penyakit dikonsulkan pada
penyerta) bagian terkait
 DISAHKAN DI BANDUNG, TANGGAL: ..................................
KETUA KOMITE MEDIK DIREKTUR UTAMA
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

dr. .............................................................. dr. ...............................................................

NIP. ............................................................ NIP................. ............................................