ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Tn.

N Dengan BPH
(BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA) DI RUANG OK

DISUSUN OLEH:
.....................................

2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Nama : Tn. N
Tanggal Lahir/Umur : 012-1952/68 thn
No RM :115418xx ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Jenis Kelamin : Laki-laki
PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL: KAMAR OPERASI: Alergi Obat:
WAKTU OPERASI JAM NO. KAMAR OPERASI 01 Ya, Jenis Obat:.......................................
Masuk Ruang 08.00 DIAGNOSA PRE OPERASI  Tidak
Persiapan BPH
Masuk Kamar Operasi 08.20 Jenis Operasi:
Anastesi Mulai 08.25  Elektif  Emergency
Anastesi Selesai 09.45 DIAGNOSA POST OPERASI One Day Car  Re-operasi
Operasi Mulai 08.30 POST TURP Jenis Anastesi
Operasi Selesai 09.30 GA ...................................
Keluar Kamar Operasi 09.40 TINDAKAN  RA Spinal
Masuk RR 09.50 TURP LA
Keluar RR 10.30
TIM OPERASI
Dokter Bedah 1 Dr. Y Dokter Anastesi Dr. J Perawat Sirkuler Ns. R

Dokter Bedah 2 Asisten Anastesi Perawat Instrumen Ns. Y

Asisten Bedah Perawat Anastesi Ns. M Petugas Lain

Ns. T
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF

Pasien megeluh: √ Cemas √ Nyeri Pusing Haus Mual

................  ................... .................. ......................  ................

DATA OBYEKTIF

Vital Sign TD: 130/70 mmHg Nadi: 89 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu: 36 oC SaO2 99 %

BB: 65 kg TB: 160 cm

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
√ Normal Batuk/pilek √ Normal ............................ ............................
Asma Terintubasi Kelainan jantung bawaan √ Normal GCS: E4V5M6
Napas dibantu .......................... Hipertensi ............................ 
Perdarahan
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
Normal Gagal Ginjal √ Normal  Terpasang NGT √ Normal
√ Kateter Urine No. 18 Hepatitis ............................. Fraktur
.......................... ..........................

DATA PENUNJANG RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAIN
LABORATORIUM Tgl Hasil Thorax AP EKG Sinus Rhytm
................. Cor dan pulmo dalam batas
Gula darah sewaktu 196 mg/dL normal Degenerative changes of
spine
KETERANGAN LAIN
 DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
 Cemas berhubungan dengan  Laksanakan protap interaksi sosial
 Ancaman terhadap status kesehatan  Laksanakan orientasi pre operasi
 Kurangnya informasi tentang prosedur tindakan  HE prosedur operasi
...........................................................................  Kolaborasi pemberian premedikasi
...........................................................................  Monitor efek pemberian premedikasi
 ajarkan teknik distraksi
 Nyeri akut/kronis berhubungan dengan Kaji skala nyeri
Agens pencedera fisiologis Memberikan posisi yang nyaman
.......................................................................... Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Kolaborasi dokter untuk pemberian obat analgetika
 Risiko cedera berhubungan dengan Cek kelengkapan dokumen pre operasi
 Efek obat anastesi Menyiapkan mesin anastesi
 Tindakan pembedahan Menyiapkan alat dan obat anastesi
 ........................................................................ Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan
Melakukan sign in
 Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektronik Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
berhubungan dengan Kolaborasi pemasangan cairan intra vena
 Perdarahan intra operatif Observasi intake output
 ............................................................................... ..........................................................................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen pre operasi  Lengkap  Tidak,...................
 Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien  Ya  Tidak,...................
 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan  Pasien mengerti  Tidak,...................
 Memberikan HE tentang prosedur operasi  Pasien mengerti  Tidak,...................
 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi)  Ya  Tidak,...................
 Memasang/evaluasi akses intravena  Lancar Lokasi:  Tidak,...................
Tangan kiri
Ukuran: 18 Nama
pemasang:

Perawat ruang
...............................
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan Supine Lateral
 Litotomi
 Menyiapkan mesin anastesi  Siap Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat anastesi  Siap Tidak,...................
 Membantu pemberian premedikasi  Ya Tidak,...................
 Memonitor efek pemberian premedikasi  Ya Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan  Siap Tidak,...................
 Menyiapkan lingkungan kamar operasi  Siap Tidak,...................
 Melakukan sign in  Ya Tidak,...................
 Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter  Ya Tidak,...................
Jenis: Ceftriaxone
Jam: 08.15
Keterangan Lain

Nama Perawat:

Tanda Tangan
INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
TD: 130/80 mmHg Nadi: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu: 35,6 oC
Data Obyektif: Suhu OK: 17oC Kelembaban OK......% SaO2: 99% Skala Nyeri: 4
Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang diberikan
Set dasar  Set jas operasi Microscope GA ..................................
 Set Khusus (irrigator, selang  Set drapping C-arm  RA Spinal
irigasi, kabel lampu storz,  ........................................... .......................................... LA
kabel ces diathermi endoscopy,
bugie roser 3 biji, working
elemen denan cutting loop, elix
evacuator+balon karet,
kamera+kabel
...........................................
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)
 Napas spontan  Hemodinamik stabil  DPO Normal
 Napas dibantu  Hipotensi  Composmentis  Kateter Urin
 Terintubasi  Hipertensi  ........................................... ...........................................
........................................... ...........................................  ...........................................
B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu
 Puasa  Normal  Supinasi  Litotomi  Selimut/matras penghangat
Terpasang NGT  Terpasang gips  Lateral kiri  Trendelenburg  Cairan hangat
........................................... Lateral kanan  ......................  Infuse warmer
 ...........................................
........................................... Pronasi  ......................  ............................................
 ..........................................
Pemasangan / evaluasi kateter urin Diatermy
Ukuran: Nama Pemasang: dr. Y Bipolar Monopolar
NGT No:.......................Nama Pemasang: Alat bantu Posisi Pasien
 Lateral support  Head ring
 Bantal  Stirups
 Arm board ..............................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:  Siapkan peralatan resusitasi
 Sekresi trakeo bronkial  Bebaskan jalan napas
 ....................................  Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Observasi pemasangan packing tenggorokan
 .....................................................................................................
 Hipotermi berhubungan dengan:  Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
 Pemajanan pada lingkungan yang dingin  Berikan selimut hangat pada pasien
 Observasi vital sign
 ...................................  Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
 Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan:  Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan pembedahan
 Imobilisasi fisik  Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan
 ....................................  Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit
 Monitor keutuhan kulit yang tertekan
 .....................................................................................................
 Risiko injury berhubungan dengan:  Periksa kesiapan diatermi plat
 Penggunaan diatermy  Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi
 ....................................  Tempatkan plat diatermi di tempat yang berotot dan kering
 Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi
 Lakukan penghitungan intraoperatif
 Lakukan time out sign out
 Monitor pemasangan torniquet
 Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan:  Observasi intake dan output
 Kehilangan volume cairan aktif  Catat jumlah perdarahan
 .....................................  ...................................................................................................
 Risiko infeksi berhubungan dengan:  Lakukan general precaution
 Efek prosedur invasif  Siapkan alat operasi secara steril
 Lakukan desinfeksi area operasi
 .....................................  Kolaborasi pemberian antibiotik
 Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril
Nama Perawat Pengkaji Tanda Tangan Perawat Pengkaji

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

 Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke meja  Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi
operasi
 Memberi dukungan psikologis, mengkomunikasikan  Pasien menyatakan siap menjalani operasi
setiap tindakan yang akan dilakukan dan menjaga  Pasien masih cemas
privacy pasien
 Memasang bedside monitor dan melakukan  Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
observasi vital sign

 Kolaborasi dalam pemberian anastesi  Pemberian anastesi berjalan lancar

 Mengatur posisi pasien untuk pembedahan serta  Posisi diatur, cedera tidak terjadi
mencegah terjadinya cedera akibat posisi
pembedahan  Ada cedera akibat posisi pembedahan
 Melakukan pencegahan kerusakan integritas kulit  Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
yang tertekan dengan memberi alas lembut,
mengikat dengan baik dan mengobservasi keutuhan  Ada kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan
kulit yang tertekan
 Mencukur daerah operasi  Daerah operasi bersih

 Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi

 Melakukan prosedur septik pembedahan (scrubbing,  Prosedur terlaksana sesuai standar yang berlaku
gowning, gloving, penataan instrumen bedah)

 Melakukan penghitungan intraoperatif (sesuai ceklist  Penghitngan benar sesuai ceklist

alat)
 Melakukan/memfasilitasi tindakan skin Preparation solution yang digunakan:
preparation dan drapping Povidon iodine  Alkohol
Chlorexidine  Alkohol □ Lainnya................
 Melakukan/memfasilitasi tindakan penggunaan diatermi □ Diatermi berfungsi baik  Tidak diperlukan

 Memasang dan memonitor penggunaan torniquet □ Terpasang dan termonitor  Tidak diperlukan

 Melakukan time out □ Terlaksana dengan baik sesuai ceklist

 Memfasilitasi penggunaan anastesi lokal Nama Lokasi Total dosis

obat
Rigevell Ruang subaraknoid 15 mg

 Melakukan instrumentasi teknik dan kolaborasi  Instrumentasi berjalan lancar

pembedahan
 Kolaborasi pencucian luka Jenis cairan yang digunakan Kondisi hangat Total volume
 NaCl 0,9% □ Ya 10 L
 Tidak
□ ..................................... □ Ya ...........ml
□ Tidak
 Melakukan penutupan luka dan perawatan drain Lokasi luka Tipe
Ukuran drain No: .......................................................... dressing
 □ Tulle grass 
 Lokasi drain : ..............................................................
  
  
 Mengobservasi keutuhan kulit daerah pemasangan plat □ Utuh □ Tidak, Jelaskan...........................
diatermi
 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi No. Nama Bahan Tipe fiksasi
1. bahan pemeriksaan jaringan Buffer Formalin
patologi anatomi (chips)

 Melakukan sign out  Terlaksana dengan baik sesuai ceklist time out
 Kolaborasi dalam pengakhiran anastesi  Pengakhiran anastesi berjalan baik
 Evaluasi kondisi pasien sebelum meninggalkan  KU : Pasien tampak lemas dan Respirasi: 20 x/mnt
kamar operasi menggigil Suhu : 35,5oc
 TD : 130/70 mmHg Saturasi : 99%
 Nadi : 86 x/menit Jumlah perdarahan: -
 Jumlah cairan infus : 800 cc cc
□ Jumlah transfusi : - cc Jumlah urine : 600 cc
 Mengantar pasien pindah ke RR  Pasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas RR
ITEM YANG SENGAJA DITINGGAL DI DALAM TUBUH ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KE
PASIEN (SEMENTARA) PASIEN/KELUARGA/PETUGAS LAIN
Bahan pemeriksaan jaringan patologi anatomi (chips)

KETERANGAN TAMBAHAN

PERAWAT ANASTESI PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER

Nama : Ns. M Nama : Ns. Y Nama : Ns. R
Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan:
Jam : Jam : Jam :

FORM PENGHITUNGAN
Jenis/Nama item yang Penghitungan Penambahan Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan
dihitung awal item tambahan pertama kedua tambahan akhir

Set Urologi Lengkap Lengkap

Penghitungan awal Penghitungan pertama Penghitungan Keterangan

akhir
Nama & tanda
tangan perawat
instrumen
Nama & tanda
tangan perawat
sirkuler
Benar penghitungan  Ya  Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter  Ya  Tidak
Dilakukan x-ray  Ya  Tidak

POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengeluh:  Mual  Nyeri  Pusing  Haus  Kedinginan
...........................  .......................  ..........................  .............................  ....................
DATA OBYEKTIF
Vital sign TD: 130/70 mmHg Nadi: 98 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu: 35,5oC SaO2: 98 %

Skala nyeri: -
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
 Napas spontan □ Terpasang  Normal □ Hipotensi  Normal .....................
□ Napas dibantu OTT  Hipertensi □ .......................... □ DPO
................................... □ Mendapat  Perdarahan □ ..........................
. terapi oksigen
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
 Normal  .............................  Normal  Terpasang NGT  Normal  ...................
 Kateter urin .............................  Puasa  ..........................  Fraktur
 Three way cateter ..............................  .......................  .........................  ............................
24F
DATA PENUNJANG LABORATORIUM RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan  Siapkan peralatan resusitasi
 Sekresi trakheobronchial  Bebaskan jalan napas
 ................................................  Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 ................................................  Bersihkan sekret pada jalan napas
 Nyeri akut berhubungan dengan  Kaji skala nyeri
 Agen pencedera fisik  Memberikan posisi yang nyaman
 Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
 Kolaborasi dengan dokter
 Risiko cedera/kecelakaan berhubungan dengan  Kaji risiko jatuh
 Efek obat anastesi  Laksanakan protap risiko jatuh
 Tindakan pembedahan  Pantau efek penggunaan obat anastesi
 ...............................................  ..............................................................
 Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit □ Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
berhubungan dengan □ Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Perdarahan post operasi □ Observasi intake output
 .............................................. □ Observasi tanda perdarahan

 Hipotermi berhubungan dengan: Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
 Pemajanan pada lingkungan yang dingin Berikan selimut hangat pada pasien
 ................................... Observasi vital sign
Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
Berikan cairan infus hangat
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Melakukan handover pasien  Terlaksana dengan baik
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Posisi pasien supinasi
 .................................................................
 Memberikan terapi oksigen  Ya, ..........................................................
 Mengobservasi vital sign  Pasien terobservasi (terdokumentasi pada catatan
anastesi)
 Mengobservasi intake dan output  Ya  Tidak
 Mengobservasi kondisi luka operasi dan drain  Tidak ada tanda perdarahan aktif
 Ditemukan tanda perdarahan aktif
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik Ya  Tidak
 ................................
 Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah  Ya  Tidak
 ...............................
 Melakukan pencegahan/penanganan pasien Ya dengan cairan  Tidak
hipotermi/menggigil infus hangat
 ................................
 Melakukan penilaian Bromage score Nilai: ............................................................
 Melakukan penilaian aldrette score Nilai: 10
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses  Ya  Tidak
recovery
 Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah
Kesadaran: Nadi: 88 x/mnt Saturasi: 99% Skala Nyeri: 0 (1-10)
TD : 130/60 mmHg Suhu: 36,8oC Bromage score: Aldrette score: 10
RR : 20 x/mnt Keluhan lain:
 Handover dengan petugas ruangan
KETERANGAN LAIN

Nama Perawat: Tanda Tangan

Rencana Keperawatan Pasien Hipotermia Post Operasi TURP di Ruang Pemulihan (RR)
Rencana Keperawatan Hipotermia

Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

Hipotermia (D. 0131) Setelah dilakukan tindakan Manajemen

keperawatan selama 1 x 45 Hipotermia
Definisi: Suhu tubuh berada Observasi:
menit diharapkan
di bawah rentang normal 1. Monitor suhu tubuh
Termoregulasi membaik
tubuh. 2. Identifikasi
dengan kriteria hasil: penyebab
Penyebab: 1. Menggigil menurun hipotermia
1. Kerusakan (5) (mis. Terpapar suhu
hipotalamus lingkungan rendah,
2. Kulit merah menurun pakaian tipis,
2. Konsumsi alkohol (5)
3. Berat badan ekstrem kerusakan
3. Kejang menurun (5) hipotalamus,
4. Kekurangan lemak 4. Akrosianosis penurunan laju
subkutan menurun (5) metabolism,
5. Terpapar suhu 5. Konsumsi oksigen kekurangan lemak
lingkungan rendah menurun (5) subkutan)
6. Malnutrisi 6. Piloereksi menurun 3. Monitor tanda dan
7. Pemakaian pakaian (5) gejala akibat
tipis 7. Vasokonstriksi hipotermia (mis.
8. Penurunan laju perifir menurun (5) Hipotermia ringan,
metabolisme 8. Pucat menurun (5) takipnea, disatria,
9. Tidak beraktivitas 9. Takikardi menurun menggigil,
10. Transfer panas (mis. (5) hipertensi, diuresis;
Konduksi, konveksi, 10. Bradikardi menurun Hipotermia
evaporasi, radiasi) (5) sedang: aritmia,
11. Trauma 11. Dasar kuku sianolik
12. Proses penuaan menurun (5) hipotensi, apatis,
13. Efek agen 12. Hipoksia menurun (5) koahulopati, reflex
farmakologis menurun;
13. Suhu tubuh membaik
14. Kurang terpapar hipotermia berat:
(5)
informasi terhadap oliguria, reflex
pencegahan hipotermia 14. Suhu kulit membaik
menghilang, edema
(5)
paru, asam-basa
15. Kadar glukosa darah
abnormal)
Gejala dan Tanda Mayor membaik (5)
16. Pengisian kapiler
Terapeutik:
Subjektif (tidak tersedia) membaik (5)
17. Ventilasi membaik 1. Sediakan
Objektif (5) lingkungan yang
1. Kulit teraba dingin 18. Tekanan darah hangat (mis. Atur
2. Menggigil membaik (5) suhu ruangan,
3. Suhu tubuh di bawah nilai
inkobator
normal
2. Ganti
Gejala dan Tanda Minor
pakaian dan/linen
 yang basah
Subjektif 3. Lakukan
(Tidak tersedia) penghangatan pasif
(mis. Selimut
Objektif
1. Akrosianosis menutup kepala,
2. Bradikardi pakaian tebal
3. Dasar kuku sianotik 4. Lakukan
4. Hipoglikemia penghangatan aktif
5. Hipoksia eksternal (mis,
6. Pengisian kapiler >3 kompres hangat,
detik botol hangat,
7. Konsums oksigen
selimut hangat,
meningkat
8. Ventilasi menurun perawatan model
9. Piloereksi kangguru)
10. Takikardia 5. Lakukan
11. Vasokonstriksi perifer penghangatan aktif
12. Kutis memorata (pada internal (mis. Infus
neonatus) cairan hangat,
Kondisi Klinis Terkait oksigen hangat
lavase pantoneal
1. Hipotiroidisme dengan cairan
2. Anoreksia nervesa
hangat)
3. Cedera batang otak
4. Prematuritas Edukasi:
5. Berat badan lahir rendah
(BBLR) Tenggelam 1. Anjurkan
makan/minum hangat

Implementasi Keperawatan Pada Tn. N Dengan Hipotermia Post Operasi TURP di

Ruang Pemulihan (RR)
Tanggal/jam Implementasi Evaluasi keperawatan Paraf
21 April 2021 Melakukan handover DS: -
09.50 pasien dan mengatur posisi DO: Handover pasien terlaksana
pasien sesuai dengan baik dan pasien dalam posisi
kebutuhan supine.
09.53 Mengobservasi vital sign DS: - DO:
 TD: 130/70 mmHg
 Nadi: 98 x/menit
 P: 20x/menit
 S:35,5oC
 SpO2: 98%

09.54 Memonitor tanda gejala DS: Pasien mengatakan kedinginan

hipotermi sejak operasi berlangsung
DO:
 Pasien tampak mengigil
 Kulit pasien teraba dingin
 Suhu 35,5OC
09.56 Memberikan DS: -
penghangatan aktif DO: Memberikan terapi infus
\internal cairan NaCl hangat dengan 20 tpm

10.01 Memonitor suhu tubuh DS: -

pasien DO: 35,6 OC
10.06 Memonitor suhu tubuh DS: -
pasien DO: 35,6 OC
10.11 Memonitor suhu tubuh DS: -
pasien DO: 35,8 OC
10.16 Memonitor suhu tubuh DS: -
pasien DO: 35,9 OC
10.21 Memonitor suhu tubuh DS: -
pasien DO: 36,2 OC
10.24 Melakukan penilaian DS: -
aldrette score DO: Nilai aldrette score 10
10.26 Mengevaluasi kondisi DS: Pasien mengatakan sudah
pasien sebelum pindah ke merasa lebih baik dan sudah tidak
ruang perawatan dan kedinginan seperti sebelumnya.
memonitor tanda gejala DO:
hipotermi  Pasien tidak menggigil
 Kulit pasien teraba hangat
 Kesadaran: compos mentis
 TD: 126/78 mmHg
 Nadi: 87 x/menit
 P: 18 x/menit
 S: 36,8oC
 Aldrette score 10
10.30 Melakukan handover pasien DS: -
dengan petugas ruangan. DO: Handover telah dilakukan dengan
perawat Ruang Ranap