Nomor:O11800260

SURAT PERIIYAIMN
TELAH MEIIGI'CAPKAI{ SUMPAH ftNAPB GIGI DAN MUIUI

Padaha.iiniSabnr Tanslal Du' putuh Butan _ranu.fi Tahun oua xibu DeJapan Betas benenpat
di
Pohekk6 k h€nk6 Ac.h pbvinn Aceh, sav. yans bertahda t n8.n dibaeh tni :

: Mona sa..sIka BR, TansFn!

Gelar P€EMr ogt/reBpis GEi I Ahti Madya Kes€hatan Gisi (AM(G)
L3h meruuepkan Slmpah prcfBiTeBpir GtEidan Mutur dihad.pan p€nsuru!
Osanisarl pbr.sl
Uqddns Undat R.pubtrl trooresE Nomor j6 r.hun 2ot4 hnr.n3 r.nasa Kes.t"ahn, oeiatu,ar
M.nrei Kesehat.n Repubtik tndon.si. Iomor 46 Tahun 2013 tenraig R.gisrEsi T.naea
ke.hat . dah p€6tuE. M6t ri (6eh.bn f,€pubtik Indoneria Nomor rO rahu;2016 t€nta;s
lzin dan P.hr€r€ng8.Ean praktikr.hpiscigidar Mutut dsngan tafatsumpah
sebaFib.rtkot:
IA}A( SUMPAH TEMPIS GI6I DAI{ MUTUI II{DO ISIA
1. saya beuumpah bahwa say" ; akai setia d.n laat k.pada NB.ra Repu6lik
tndonesia,
nempertahahk.n, mengahalcn paisrila dah Undang-Uidang Dasar Tahun 1945,
setu
per.turan perundang-undaruan yanE be aku diN.saranepublk rndonen..
2. s.ya beBunpah bahwa s.ya j r.hahriasa akan h€nliatank.n ru8as dan wew€hans saya
s€basaiGEpis slstdan mutur densan sungguhrunsgohi saksan. o;y€kdf, jujur, behni,
adit,
tidakhembeda bed.tsn jabatah, suku, asama ns, s.nder atau gotonsan redenru dan akan
mekk at n kewajtb eya deqan sebaik-baikny! s.rra h.rt nseuisjamb rep.nuhhy.
kep.daTuhanYangM,ha Esa, hasy:Ekrt, banss dan Nesara.
3. saya heEunpahbahm say?, senanii.ra akan menoJak atau tidak m.nerima
at u tdak mau
dipenta.uhi oleh campur t nsli riapapuh juga dah saya akan tetap t€guh metakanatan
tug.i dai wewenang yans dhmandkan kepada saya.
4. j
srya beEunpah bahk eya renanuasa nengut m.tin li€p.nfligan panei/ kti.n
dlaa! lep.ntjqai pibadi dan gotonaan_
s. saynbeiump,hbihm tav, j trd.r.kJn men4lbt l kep.d, siapapun s{ala hhlli. yan8
bedLbuns.. d.ns.n rug.r srya, k*Lat. a orn,nld oteh pengadilan u.tuk kepenuan

6. 9aF he^umoah <ents.rasa sat.rg mc.shonrb, memb,na lFqasrn.,

tEutuhan dan reseti,t w.nan d€nsan teman 5eiawat.
7. Saya b.Eunpah bahwa sava ; akan Eenjag. nartabat dan m.nghomati proi.ii deryan
ter ncFsembal8tjn .'mr pengcEhuih rrrapE g,E dJnmurLL
semosa ^FenaJ!
Allah Swl, membe lln k.luat n tepada sav..