SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama FAUDHI,SKM, M. Kes Nama YULIA, Amd. Kep
NIP 19690401 199303 1 009 NIP 19800417 200904 2 003
Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III c Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA/ III a
Jabatan KEPALA SUB BAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja DINAS KESEHATAN ACEH BESAR Unit Kerja PUSKESMAS MONTASIK
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar kelompok ( 0.01/Laporan) 4.100 410 Laporan 100 12 BLN -

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga ( 0.005/dokumen) 2.100 420 Dokumen 100 12 BLN -

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluraga(0.002/Dokumen) 0.740 370 Dokumen 100 12 BLN -

4 Melakukan tindakan keperawatan dasar : Kategori I (0.002/Tindakan) 0.960 480 Tindakan 100 12 BLN -

Melakukan tindakan keperawatan dasar : Kategori II (0.003/ Tindakan) 0.960 320 Tindakan 100 12 BLN -

Melakukan tindakan keperawatan dasar : Kategori III (0.005/ Tindakan) 1.700 340 Tindakan 100 12 BLN -

Melakukan tindakan keperawatan dasar : Kategori IV (0.007/ Tindakan) 2.450 350 Tindakan 100 12 BLN -

Melakukan penyuluhan pada Kelompok (0.01/ Kegiatan) 2.300 230 Kegiatan 100 12 BLN -

6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada Keluarga (0.003/ kali) 1.200 400 Kali 100 12 BLN -

Jumlah 16.510

Unsur Penunjang

1 Menjadi anggota organisasi profesi PPNI (0.350/ Tahun) 0.350 1 Tahun 100 12 BLN -

Jumlah angka kredit 16.860 Usul NP KP

Kota Jantho, 3 Januari 2017
Pejabat Penilai, Kepala Puskesmas Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FAUDHI,SKM, M. Kes dr. RINA ERLINA YULIA, Amd. Kep

19690401 199303 1 009 19790403 200901 2 001 19800417 200904 2 003

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuantitas/ Output Kualitas/Mutu Waktu Biaya Kuantitas/ Output Kualitas/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar kelompok ( 0.01/Laporan) 4.100 410 Laporan 100 12 BLN - 3.800 380 Laporan 77 12 BLN - 245.68 81.89

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga ( 0.005/dokumen) 2.100 420 Dokumen 100 12 BLN - 1.900 380 Dokumen 77 12 BLN - 243.48 81.16

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluraga(0.002/Dokumen) 0.740 370 Dokumen 100 12 BLN - 0.700 350 Dokumen 77 12 BLN - 247.59 82.53

4 Melakukan tindakan keperawatan dasar : Kategori I (0.002/Tindakan) 0.960 480 Tindakan 100 12 BLN - 0.900 450 Tindakan 77 12 BLN - 246.75 82.25

Melakukan tindakan keperawatan dasar : Kategori II (0.003/ Tindakan) 0.960 320 Tindakan 100 12 BLN - 0.900 300 Tindakan 77 12 BLN - 346.75 86.69

Melakukan tindakan keperawatan dasar : Kategori III (0.005/ Tindakan) 1.700 340 Tindakan 100 12 BLN - 1.500 300 Tindakan 77 12 BLN - 341.24 85.31

Melakukan tindakan keperawatan dasar : Kategori IV (0.007/ Tindakan) 2.450 350 Tindakan 100 12 BLN - 2.240 320 Tindakan 77 12 BLN - 244.43 81.48

5 Melakukan penyuluhan pada Kelompok (0.01/ Kegiatan) 2.300 230 Kegiatan 100 12 BLN - 2.000 200 Kegiatan 77 12 BLN - 339.96 84.99

6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada Keluarga (0.003/ kali) 1.200 400 Kali 100 12 BLN - 1.080 360 Kali 77 12 BLN - 343.00 85.75

Jumlah 16.510 15.020

Unsur Penunjang

1 Menjadi anggota organisasi profesi PPNI (0.350/ Tahun) 0.350 1 Tahun 100 12 BLN - 0.350 1 Tahun 85 12 BLN - 261.00 87.00

Jumlah angka Kredit 16.860 15.370

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Tugas Tambahan 0
2 Kreativitas 0
83.90
Nilai Capaian SKP (Baik)

PNS Yang Dinilai Kepala Puskesmas Montasik Kota Jantho, 31 Desember 2017
Kepala Puskesmas Montasik Koordinator Perawat Pejabat Penilai,

dr. Desi Vera Buana Juliana FAUDHI, SKM, M. KES

19810327 201412 2 001 19840731 200604 2 014 19690401 199303 1 009
 persen waktu persen biay kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 81.894308943 0 #VALUE! 92.6829268293 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.683

1 81.158730159 0 #VALUE! 90.4761904762 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243.476
1 82.531531532 0 #VALUE! 94.5945945946 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.595
1 82.25 0 #VALUE! 93.75 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246.75
1 86.6875 0 #VALUE! 93.75 77 176 #VALUE! 176 0 #VALUE! #VALUE! 346.75
1 85.308823529 0 #VALUE! 88.2352941176 77 176 #VALUE! 176 0 #VALUE! #VALUE! 341.235
1 81.476190476 0 #VALUE! 91.4285714286 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.429
1 84.989130435 0 #VALUE! 86.9565217391 77 176 #VALUE! 176 0 #VALUE! #VALUE! 339.957
1 85.75 0 #VALUE! 90 77 176 #VALUE! 176 0 #VALUE! #VALUE! 343
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

10
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : YULIA, Amd. Kep

NIP : 19800417 200904 2 003

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2014
83.90 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 78 Baik

Kasubbag Kepegawaian dan
Integritas = 77 Baik Umum
Komitmen = 91 Sangat Baik

Disiplin = 77 Baik

Kerjasama = 77 Baik ERNAWATI, SKM,MARS

Kepemimpinan = - - 19701126 199203 2 006

Jumlah = 400

Nilai Rata-rata = 80.00 Baik

 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 31 Desember 2017

9960000
NO PERILAKU NILAI SEBUTAN
120
1 2 3 4 83000
1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 403
8. Nilai Rata-rata 80.60
NILAI PERILAKU KERJA 32.24

Kota Jantho, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai

FAUDHI, SKM, M. KES

19690401 199303 1 009
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS MONTASIK JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BESAR 03 Januari s.d. 31 Desember 2017
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a YULIA, Amd. Kep
b. N I P 19800417 200904 2 003

FAUDHI, SKM, M. KES c. Pangkat, golongan ruang PENATA MUDA/ III a

19690401 199303 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
e. Unit Organisasi PUSKESMAS MONTASIK
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2018 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a FAUDHI, SKM, M. KES
DINILAI b. N I P 19690401 199303 1 009
c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK. I/ III d

YULIA, Amd. Kep d. Jabatan/Pekerjaan
19800417 200904 2 003 e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
KEPALA SUB BAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN
DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
T. DAHSYA KUSUMA PUTRA,S.SOS.MAP
19740428 199303 1 004
PEMBINA TK.I/ IV b

T. DAHSYA KUSUMA PUTRA,S.SOS.MAP d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS

19740428 199303 1 004 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BESAR
4. … 1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 83.90 X 60% 50.34

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik

Kerja 2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 403 -
8. Nilai Rata-rata 80.60 -
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 X 40% 32.24 Tanggal, …………..
82.58
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kualitas/M AK Kualitas/M UNGAN CAPAIAN
Kuantitas/ Output Waktu Biaya Kuantitas/ Output Waktu Biaya
utu utu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama

Melaksanakan pengkajian keperawatan

1 4.100 410 Laporan 100 12 BLN - 5.320 532 Laporan 75 12 BLN - 280.76 93.59
dasar kelompok ( 0.01/Laporan)

Melaksanakan analisis data untuk

2 merumuskan diagnosa keperawatan pada 2.100 420 Dokumen 100 12 BLN - 2.640 528 Dokumen 75 12 BLN - 276.71 92.24
keluarga ( 0.005/dokumen)

Merencanakan tindakan keperawatan

3 sederhana pada 0.740 370 Dokumen 100 12 BLN - 1.062 531 Dokumen 75 12 BLN - 294.51 98.17
keluraga(0.002/Dokumen)

Melakukan tindakan keperawatan dasar :

4 0.960 480 Tindakan 100 12 BLN - 2.846 1423 Tindakan 75 12 BLN - 447.46 149.15
Kategori I (0.002/Tindakan)

Melakukan tindakan keperawatan dasar :

5 0.960 320 Tindakan 100 12 BLN - 2.895 965 Tindakan 80 12 BLN - 457.56 152.52
Kategori II (0.003/ Tindakan)

Melakukan tindakan keperawatan dasar :

6 1.700 340 Tindakan 100 12 BLN - 0.175 35 Tindakan 75 12 BLN - 161.29 53.76
Kategori III (0.005/ Tindakan)
Melakukan penyuluhan pada Kelompok
8 2.300 230 Kegiatan 100 12 BLN - 0.150 15 Kegiatan 75 12 BLN - #REF! #REF!
(0.01/ Kegiatan)

9 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! #REF! ### 11 #REF! 75 ### BLN - #REF! #REF!

10 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! #REF! ### 42 #REF! 75 ### BLN - #REF! #REF!

Melakukan evaluasi keperawatan

11 1.200 400 Kali 100 12 BLN - 1.602 534 Kali 75 12 BLN - 284.50 94.83
sederhana pada Keluarga (0.003/ kali)

12 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! #REF! ### 534 #REF! 75 ### BLN - #REF! #REF!

Unsur Penunjang

Menjadi anggota organisasi profesi PPNI

13 0.350 1 Tahun 100 12 BLN - 0.350 1 Tahun 85 12 BLN - 261.00 87.00
(0.350/ Tahun)

Jumlah angka Kredit 16.860 ###

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Tugas Tambahan
0

2 Kreativitas

#REF!
Nilai Capaian SKP #REF!

PNS Yang Dinilai Kepala Puskesmas Montasik Kota Jantho, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

YULIA, Amd. Kep dr. Rina Erlina FAUDHI,SKM, M. Kes

19800417 200904 2 003 19790403 200901 2 001 19690401 199303 1 009
 persen waktu persen biay kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 93.5853658537 0 #VALUE! 129.756097561 75 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 92.2380952381 0 #VALUE! 125.714285714 75 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 98.1711711712 0 #VALUE! 143.513513514 75 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 149.152777778 0 #VALUE! 296.458333333 75 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 152.520833333 0 #VALUE! 301.5625 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 53.7647058824 0 #VALUE! 10.2941176471 75 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 0 0 #VALUE! 6.5217391304 75 #REF! #VALUE! #REF! #REF!

#VALUE!

#REF! 0 #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF!

#REF!

#REF! 0 #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF!

#REF!

1 94.8333333333 0 #VALUE! 133.5 75 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#REF! 0 #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF!

#REF!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

#REF!
RB>24

#VALUE! 280.756

#VALUE! 276.714

#VALUE! 294.514

#VALUE! 447.458

#VALUE! 457.563

#VALUE! 161.294

#VALUE! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#VALUE! 284.5

#REF! #REF!

#VALUE! 261
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama FAUDHI, SKM, M. KES Nama YULIA, Amd. Kep
NIP 19690401 199303 1 009 NIP 19800417 200904 2 003
Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK. I / III d Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA/ III a
Jabatan KEPALA SUB BAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja DINAS KESEHATAN ACEH BESAR Unit Kerja PUSKESMAS MONTASIK
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu (0.18/kegiatan) 7.200 40 Kegiatan 100 12 BLN -
2 Melakukan upaya promotive pada individu berupa mengajarkan PHBS (0.15/ Tindakan) 3.750 25 Tindakan 100 12 BLN -
3 Melakukan upaya preventif, pada: kelompok , Memfasilitasi penggunaan pelindung diri (0.11/ Tindakan) 4.400 40 Tindakan 100 12 BLN -
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan (0.01/tindakan) 0.400 40 Tindakan 100 12 BLN -
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Terampilan tindakan keperawatan (0.10/Tindakan) 1.500 15 Tindakan 100 12 BLN -
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (0.05/dokumen) 2.000 40 Dokumen 100 12 BLN -
7 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan : Melaksanakan supervisi bidang kesehatan (0.025/ Kali) 0.200 8 Kali 100 12 BLN -
Jumlah 19.450
Unsur Penunjang
8 Menjadi anggota organisasi profesi PPNI (0.75/ Tahun) 0.750 1 Tahun 100 12 BLN -
9 Mengikuti seminar di bidang Keperawatan sebagai peserta (1.000/tiap kali) 1.000 1 tiap kali 100 12 BLN -
Jumlah 1.750
Jumlah angka kredit 21.200 Usul NP KP
Kota Jantho, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Kepala Puskesmas Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FAUDHI, SKM, M. KES dr. RINA ERLINA YULIA, Amd. Kep

19690401 199303 1 009 19790403 200901 2 001 19800417 200904 2 003