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HIPERTENSI

RUMAH SAKIT LARASATI PAMEKASAN

RUMAH SAKIT LARASATI

PAMEKASAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
24/RSL/CP/PENYAKIT DALAM/2018 0 1/2

Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 5 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat:...................... Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama
............ ..................... ................ ............... rawat ..................
....hari
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit ................. ................... ................. ................... ................. ............ ...........
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Diagnosis Utama Hipertensi
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Penyerta  DM (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

 Dyslipidermi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 ………………. (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 ......................

Asessmen Klinis Visite (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Konsultasi : (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

 Peny. Dalam (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

 ..................... (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Komplikasi  CVA (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 HF (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 CAD (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 ……………… (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 ....................... (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah lengkap (+)
 Profil Lipid (+)
 Fungsi Ginjal (+)
 ECG (+)
 Thorax foto (+)
 Urinalisa (+)
 ……………. (+)
 ……………..
Tindakan Infus kristaloid (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
………………. (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
………………. (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
………………. (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
........................ (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
 Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 7 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat:...................... Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7

Hari Sakit
Obat Ca Chanel Bloker : (+)
Amlodipin Tab 10mg

Deuretik : Furosemid 2mg (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Penghambat ACE :
Lisinopril Tab. 10mg
Captopril Tab. 12,5 mg (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Betablocker :
Bisoprolol 1 x 5 mg
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Nutrisi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Mobilisasi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Hasil Kesadaran: ...................... (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(Outcome) Motorik: ........................... (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Sensorik: ......................... (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Otonom: .......................... (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Kognitif: .......................... (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
Edukasi Pola makan Pengendalian Minum obat .................... ....................
faktor risiko teratur
Hindari stres Olahraga teratur .................... ....................
....................
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
......................................... Utama Visite & konsultasi
Nama & Kode Dokter ........................... ......................
........................................ Penyerta ........................... ......................
Verifikasi Keuangan: Komplikasi .......................... ...................... ...............................
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