Cilegon, 04 oktober 2018

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon

Di –

Cilegon

Dengan ini saya ,

Nama : dr. Weny Yuarsih

Tempat Tanggal Lahir : serang, 07 agustus 1988

Jenis kelamin : Perempuan

Lulusan : FK Universitas Baiturrahmah Padang tahun 2012

Alamat Rumah : Griya Praja Mandiri Blok E 4 no 8 cilegon

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat Izin dan rekomendasi dari Kepala
dinas kesehatan Kota Cilegon , karena saya bermaksud untuk memohon Surat Izin praktek pada
sarana kesehatan berikut:

Nama sarana kesehatan : Klinik Kimia farma 140 cilegon

Alamat : jln. SA. Tirtayasa no. 12 C Cilegon

Jadwal Praktek : senen, selasa, kamis dan jumat pukul 17.00 wib dan 21.00 wib

Demikian surat permohonan ini saya buat, agar mendapat mengurus surat izin praktek .
sebelumnya, saya ucapkan terima kasih.

Cilegon, 04 oktober 2018

Dr. Weny yuarsih