PENGKAJIAN GERIATRI

Tanggal :_________________Pukul :______________

A. Riwayat Rekreasi : No Pertanyaan Benar Salah NA

1. Hobby/minat _______________________________ 1 Tanggal berapa sekarang
2. Keanggotaan organisasi:______________________ hari tangggal tahun
3. Liburan perjalanan:__________________________ 2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
B. Riwayat pekerjaan : 4 a.Berapa nomor telepon
1. Pekerjaan saat ini :__________________________ anda
b.Dimana alamat anda
2. Alamat pekerjaan :__________________________
(tanyakan bila tidak
3. Sumber-sumber pendapatan & kecukupan terhadap memiliki telepon)
kebutuhan: _________________________________ 5 Berapa umur anda
6 Kapan anda lahir
C. Sistem pendukung 7 Siapa Presiden Indonesia
1. Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi:_______________ sekarang
2. Jarak dari rumah ke : 8 Siapa Presiden sebelumnya
a. Rumah sakit:__________jaraknya:_________km 9 Siapa nama kecil ibu anda
b. Klinik:_____________jaraknya:___________ km 10 Kurangi 3 dari angka 20,
3. Pelayanan kesehatan dirumah:________________ kemudian kurangi 3 lagi
4. Makanan yang dihantarkan: Tidak Ya:______ untuk hasil angka pertama.
5. Perawatan sehari-hari yang dilakukan oleh keluarga: Hasil
Tidak Ya:_______________________________
Keterangan:
D. Deskripsi kekhususan 1.Kesalahan 0-2 : Frekuensi Intelektual utuh
Kebiasaan sehari-hari berdasarkan keyakinan: 2.Kesalahan 3-4 : Frekuensi Intelektual ringan
____________________________________________ 3.Kesalahan 5-7 : Frekuensi Intelektual Sedang
4.Kesalahan 8-10 : Frekuensi Intelektual Berat
E. Status Kesehatan
1. Status kesehatan setahun terakhir :______________ (Bisa dimaklumi bisa lebih dari satu kesalahan bila subyek
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir : hanya berpendidikan sekolah dasar)
__________________________________________

F. Gangguan Kesehatan I. Masalah Keperawatan

1. Gangguan Penglihatan : Tidak Ya:___________ Risiko Jatuh
2. Gangguan Pendengaran : Tidak Ya:___________ Gangguan komunikasi verbal
3. Gangguan Berkemih: : Tidak Ya:___________ Inkontinensia urin
4. Gangguan daya ingat : Tidak Ya:___________ Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
5. Gangguan Bicara : Tidak Ya:___________
6. Gangguan Pergerakan : Tidak Ya:___________ Risiko kerusakan integritas kulit
Hambatan mobilitas fisik
7. Gangguan Menelan : Tidak Ya:___________
Kerusakan memori
G. Status Psikologis Lain-lain:__________________________________
Cemas Depresi Insomnia
Menangis Takut
Perawat Yang Mengkaji
H. Status Kognitif, afektif dan sosial
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Tingkat pendidikan : SD SLTP
SLTA PT
(__________________)
Nama & Tanda Tangan
 Petunjuk Teknis Pengisian Pengkajian Pasien Lanjut Usia

I. Beri tanda () pada kolom yang sesuai.

II. Untuk kolom dengan :__________________________ diisi dengan penjelasan yang
sesuai.
III. Kriteria pasien geriatrik
a. Umur > 65 tahun yang memiliki:
1. lebih dari satu (satu) penyakit fisik dan atau psikis
2. Memiliki 1 (satu) penyakit dan mengalami gangguan akibat penurunan
fungsiorgan, psikologis, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan
pelayanan kesehatan
b. Umur 70 tahun ke atas yang memiliki 1 (satu) penyakit fisik dan atau psikis.
IV. Bila ditemukan salah satu kriteria diatas maka lakukan pengkajian geriatri.
V. Untuk kajian status kognitif, afektif dan sosial jika tidak dapat dikaji karena pasien tidak
kooperatif maka dipilih NA atau tidak dapat dinilai.
VI. Setelah dilakukan pengkajian buatlah diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan.