RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

Dr. HASAN SADIKIN GENERAL HOSPITAL BANDUNG
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Pasteur No. 38 Bandung 40161
Formulir UP subjek manusia 1*)

1. Peneliti Utama (lengkap dengan titel):Dudi Hendrianto Amk.

Keahlian/Spesialisasi : Perawat
Jabatan/kedudukan : Perawat Pelaksana
Asal Instansi : RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung

V Multisenter : ya Tidak
______________________________________________________________________________
2. Judul Penelitian : Gambaran cemas perawat dalam merawat pasien covid 19 di ruang isolasi kemuning
RS.Hasan Sadikin Bandung.

______________________________________________________________________________
a) Jenjang akademik yang ditempuh: S.0/S.1 S.2/Spesialis S.3 / Sub. Lainnya/…..
Spesialis
√
b) Non akademik :
Sponsor :
No. Protokol :
Tanggal Protokol :
______________________________________________________________________________
3. Subjek yang digunakan:
penderita nonpenderita*) (tidak sakit) hewan
Jumlah subjek: √
Keterangan:*) Subjek nonpenderita adalah subjek penelitian yang tidak mendapat langsung (baik segi terapeutik maupun
diagnostik) dari penelitian yang dilakukan atas dirinya.
______________________________________________________________________________
4. Perkiraan waktu untuk menyelesaikan penelitian terhadap setiap/seluruh subjek:
1 Desember - 1 januari 2021

______________________________________________________________________________
5. Ringkasan usulan penelitian mencakup objektif/tujuan penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian
disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya
(ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):
Tema Sentral
Gambaran Kecemasan

Tujuan Penelitian :
Tujuan Umum
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran kecemasan perawat yang merawat pasien
Covid 19 di Ruang Isolasi khusus kemuning RSHS Bandung.
Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi Karakteristik Kecemasan pada Perawat berdasarkan jenis kelamin, Usia,
tingkat pendidik,
b. Mengidentifikasi Gambaran Kecemasan perawat terhadap pasien Covid 19

Manfaat/Relevansi dari Hasil Penelitian :

Hasil Penelitian ini diharapkan dapat menambah ilmu dan wawasan perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan yang berkualitas. selain itu hasil penelitian juga dapat digunakan sebagai
 acuan bagi perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan dan meningkatkan perkembangan
Ilmu Keperawatan. sedangkan bagi Institusi Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung penelitian ini
diharapkan dapat memberikan gambaran kecemasan perawat terhadap pasien Covid 19 ,sehingga
dapat dijadikan acuan untuk memberikan pelayanan keperawatan yang lebih baik.

Alasan/Motivasi dilakukannya Penelitian:

Alasan peneliti melakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran cemas perawat yang
melakukan perawatan kepada pasien covid-19.

Risiko yang Mungkin Timbul disertai Cara Mengatasinya : Pada penelitian ini tidak ada risiko yang akan
perawat alami karena hanya mengetahui gambaran cemas perawat saja.
_______________________________________________________________________
6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi):
Peneliti tidak akan membeda bedakan pasien, mendapatkan manfaat dari penelitian ini, dan kerahasiaan
data pasien akan dijamin kerahasiannya
______________________________________________________________________________
7. Jika penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan?
Jika belum, apa alasannya sehingga penelitian ini langsung menggunakan manusia!

______________________________________________________________________________
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan
invasif yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan lain):

______________________________________________________________________________
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk
mencegah atau mengatasinya (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain):

______________________________________________________________________________
10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang akan dilakukan:
Nama peneliti, judul, hasil penelitian

______________________________________________________________________________
11. Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, apa alasannya dan uraikan manfaatnya bagi subjek ybs!

12. Bagaimana cara memilih penderita atau sukarelawan sehat?

Kriteria Inklusi : perawat yang bekerja di ruang covid, bersedia menandatangai inform consent

Kriteria Eksklusi :

______________________________________________________________________________
13. Jika penelitian ini menggunakan subjek manusia, sebutkan hubungan pribadi antara peneliti utama dengan
subjek yang diteliti:
dokter-penderita guru-murid majikan-anak buah lainnya:
√
 Hubungan pribadi antara peneliti utama dengan subjek yang diteliti adalah teman kolega karena
bekerja dalam satu institusi.
14. Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang bertanggung jawab
merawatnya! Jika mengggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya!

______________________________________________________________________________
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada !

______________________________________________________________________________

16. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak
subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita dan rincian informasi yang akan diberikan kepada
subjek penelitian)! Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila karena suatu hal
penderita tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu !

______________________________________________________________________________
17. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah biaya penanggulangan efek samping menjadi
tanggung jawab penelitian ini ?

ya tidak
√ ______________________________________________________________________________
18. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek diasuransikan !

ya tidak
√
______________________________________________________________________
19. Nama, alamat tim peneliti dan sponsor!

Nama Alamat Telp./Fax.

Peneliti Utama: ……………………………………… ……………………………………… ………………………….

Ka. Bag/UPF ……………………………………… ……………………………………… ………………………….

Sponsor: ……………………………………… ……………………………………… ………………………….

Promotor-Co/
……………………………………… ……………………………………… ………………………….
Pembimbing/

……………………………………… ……………………………………… …………………………

Peneliti lain:
……………………………… ……………………………………… …………………………
 ______________________________________________________________________________
20. Alokasi dan rincian dana penelitian:
No. Bentuk kegiatan Satuan Harga
1. Bahan dan peralatan Rp. 500.000
2. suvenir @ 20.000 Rp. 2000.000
3. Kertas A4 @ 50.000 Rp. 150.000
4. Perizinan Proposal @ 200.000 Rp. 200.000
5. Penggandaan Proposal @ 30.000 Rp. 90.000
Total Rp. 2.940.000
______________________________________________________________________________
21. Tempat Penelitian:
(Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poli klinik atau tempat pelayanan kesehatan lainnya)

Ruang Isolasi Khusus kemuning RSUP Dr Hasan Sadikin bandung

______________________________________________________________________________
22. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat:

Obat yang diuji Obat pendamping

a. Nama generik: …………………………….. ……………………………………

b. Nama dagang: …………………………….. ……………………………………

c. Nama kimia: …………………………….. ……………………………………

d. Kelas farmakologi: …………………………….. ……………………………………

e. Bentuk sediaan dan kekuatan obat: …………………………….. ……………………………………

f. Kemasan: …………………………….. ……………………………………

g. Cara pemberian: …………………………….. ……………………………………

h. Tanggal Kadaluarsa: …………………………….. ……………………………………

i. Nomor Batch: …………………………….. ……………………………………

j. Sertifikat analisis: …………………………….. ……………………………………

k. Sertifikat CPOB: …………………………….. ……………………………………

 l. Jenis dan jumlah obat yang akan diimpor: …………………………….. ……………………………………

m. Nama dan alamat produsen: …………………………….. ……………………………………

n. Nama dan alamat importir: …………………………….. ……………………………………

o. Status peredaran obat uji di negara lain:
…………………………….. ……………………………………
(bila ada)
p. Fase uji klinik: Fase I Fase II Fase III Fase IV
(beri tanda silang)

______________________________________________________________________________

23. Waktu penelitian direncanakan:

Mulai 1 Desember 2020 Selesai 1 Januari 2021

24. Daftar Pustaka :
Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Maret 2020, Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Coronavirus Disease (COVID19) Revisi ke-4.
Elsevier, Joernal of Anciety Disorder, 2020. Factors Associated With Mental Health Outcomes
Among Health Care Woerkers
Exposed to Coronavirus Disease 2019, JAMA Network OPEN, Psychiatry, 2020.saat Pandemi
Covid-19.
Gambaran Tingkat Cemas Perawat Pandemi Covid-19 Di Negara Berkembang dan Negara Maju :
Literature Review, Dinamika Kesehatan Jurnal Kebidanan dan Keperawatan Vol 11 No 1 Juli,
2020.
Hawari, Dadang. 2008. Manajemen Stres, Cemas, dan Depresi. Penerbit FK Universitas
Indonesia.
Huilan Tu & Sheng Tu et al, Journal of Infection, Epidemiological and Clinical Features of
Covid-19 and Lessons from this Global infectious public health event, 2019.
Jurnal Pendidikan Keperawatan Indonesia (JPKI) , Faktor yang mempengaruhi Kecemasan pada
Tenaga Kesehatan Dalam upaya Pencegahan Covid19, Published juni 20, 2020.
Konsep Dasar Keperawatan, Komprehensive, Peran ,Fungsi dan Tugas Perawat, Cetakan
pertama, ,Desember, 2016. Medscape, Over View Anxiety Disorders,Mar 27, 2019.
Nechita., Motorga., “ A review of the influence the anxiety exerts on human life “ Rom J Morphol
Embryol 2018, 59(4):1045–1051
Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta
Pedoman Tatalaksana COVID-19 Edisi 2 ,
Perhimpunan Dokter Pari Indonesia(PDPI) et al , 2020.
Pusat Informasi dan Koordinasi COVID-19 Provinsi Jawa Barat.
Ruilin Li & Youlin Chen BS et al, Medicine,(Baltimore), Wolter Kluwer, Anxiety and related in
frontline clinical Nurses Fighting COVID-19 in Wuhan.2020, jul 24.
Peter Roy Byrne, MD Reviewing Lai j et al. JAMA Netw open 2020 mar,23 Mental Health
Effect of COVID-19 on Healthcare in China.
Pedoman Teknis Penulisan Tugas Akhir, Institut Teknologi Kesehatan Rajawali Bandung
Rina Tri Handayani & Suminanto, Kondisi Dan Strategi Penanganan Kecemasan Pada tenaga
Kesehatan saat pandemi COVID-19, Jurnal Ilmu Keperawatan Jiwa ,Volume 3 N0.3 ,Hal 365-
374 , Agustus , 2020.
 Stuart, Gail W. 2008. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: Penerbit EGC.
Susilo Adityo & C. Martin Rumende, Coronavirus Disease 2019: Tinjauan Literatur Terkini,
2020
Suparyanto, 2011. Konsep Cemas. http://dr-suparyanto.blogspot.com/2011/03/ konsep-
cemas.html (Diakses 17 Februaari 2012)
WHO, Tatalaksana klinis Infeksi saluran pernapasan akut berat (SARI) suspek penyakit Covid-
19, 2020.
Yuliana, Coronavirus diseases (Covid-19); sebuah tinjauan literature review, Fakultas
Kedokteran Universitas Lampung, 2020

Bandung, 17 November 2020

Peneliti,

Dudi Hendrianto

Mengetahui,

Ka. Departemen / Ka, Prodi Koordinator Penelitian,

Lisbet Octovia Manalu, S. Kep., Ners. M Kep Istianah,S.Kep., Ners. M. Kep

Pembimbing I, Pembimbing II,

Istianah Skep. Ners , M. kep Ahmad Mumtaz Skep. Ners , M. kep