FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

1. Peneliti utama (title, unit pelayanan)

____________________________________________________________________________

Multisenter: ya tidak

2. Judul penelitian:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Subjek: penderita non-penderita hewan

____________________________________________________________________________

4. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subjek :

____________________________________________________________________________

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi dari

hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang
mudah difahami oleh orang bukan dokter)

____________________________________________________________________________

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi):

__________________________________________________________________________

7. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah
dilakukan? Bila sebelum sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada manusia.

____________________________________________________________________________

(1
8. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive yang akan
dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, sotop, radiasi atau tindakan lain)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara
untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak diterapkan:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek yang
bersangkutan, uraikan manfaat itu:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12. Bagaimana cara memilih penderita/sukarelawan sehat:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(2
13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama
dengan subyek yang diteliti:

Dokter-penderita Guru-murid majikan-anak buah

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pengecekan
kesehatannya.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan
mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan penderita dan rincian informasi yang
akan diberikan kepada subyek peneliti). Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat
lisan, atau bila karena suatu hal penderita tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan,
berilah asalan yang kuat untuk itu:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

17. Bila peneliti ini menggunakan subyek manusia, apakah subjek dapat diganti rugi bila ada gejala
efek samping?
Berapa banyak?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(3
 ____________________________________________________________________________

18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?

Ya Tidak

____________________________________________________________________________

19. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor:

Nama Alamat Telephone

Peneliti utama :

Kepala Lab/UPF :

Sponsor :

Peneliti lain :

Tempat penelitian :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

20. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

21. Waktu penelitian direncanakan:

Mulai: _____________________ Selesai: _____________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(4
Jambi, ……………………2018

Tandatangan

Peneliti:

………………………………….

Kepala Lab/UPF

………………………………….

Sponsor

………………………………….

(5