Format Riwayat Klinis

Berkas identifikasi.

Nama:______________________
Catatan # _______________________________________________________

Jenis Kelamin__________ Usia_____________ Kamar________ Kamar_______

Pekerjaan________________________________________________________

Alasan konsultasi_________________________________________________

Sejarah pribadi patologis. ( Ini akan merinci riwayat kepentingan klinis, serta pengobatan yang
diterima untuk setiap situasi komorbiditas dan durasinya)

Kardiovaskular____Paru-paru____Pencernaan______Diabetes___
Ginjal______Bedah_____Alergi_____Transfusi_____
Obat-
obatan________________________________________________
Sebutkan
_______________________________________________________
_______________________________________________________
__________________________________________

Riwayat Pribadi Non-Patologis (apa yang terkait dengan merokok, penggunaan alkohol, serta
berbagai kecanduan dan durasinya akan dicatat di sini, dengan cara yang sama, riwayat seksual pasien akan dicatat di
sini, jika diperlukan.)

Alkohol:_________________________________________________
Merokok:________________________________________________
___
Narkoba:
________________________________________________
Imunisasi: ____________________________________
Yang
lain.____________________________________________________
_____________________________________________________
Latar belakang keluarga:

Ayah: Hidup Ya____ Tidak____

Penyakit yang anda derita :__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Ibu: Hidup Ya____ Tidak____

Penyakit yang anda derita :__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Kakak : berapa? ______ Hidup _____

Penyakit yang diderita : ____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Yang
lain:___________________________________________________________
________________________________________________________________

Riwayat ginekologi-kebidanan:
Menarche_________ Ritme ____________ SMP______________
G____ P_____ A______ C_______ IVSA ______________
Penggunaan Metode Kontrasepsi: Ya ______ Tidak _______
Yang mana itu?
_________________________________________________________
_______________________________________________________

Penyakit Pasien Saat Ini

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Eksplorasi fisik.
Tanda-tanda vital. AT_____ (lengan kanan) AT (lengan kiri)__________ FC_______
Frekuensi
Resp.________Temp.______Berat_____Tinggi_____BMI______

Kepala dan leher__________________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Dada__________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Perut.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Ekstremitas.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Keadaan Neurologis dan Mental

_______________________________________________________
_______________________________________________________
________________.
Laboratorium.-

Studi Gambar.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Yang
lain____________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.
Daftar Masalah. (Poin ini mengacu pada upaya memandu proses diagnostik kami berdasarkan
pengelompokan gejala yang ditunjukkan pasien kami, mencoba menemukan penjelasan dalam banyak kasus oleh satu
entitas, misalnya: Pasien yang datang ke rumah sakit untuk interogasi hematemesis memberi tahu kami tentang data
pada sindrom dispepsia, penurunan berat badan dan penggunaan NSAID kronis, semua ini mungkin dapat dimasukkan
dalam satu masalah.)
Aktif tidak aktif

1.-______________________

2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________

6.-______________________

7.-______________________

Hirarki masalah berjalan sesuai dengan kepentingannya dan alasan konsultasi , dalam kaitannya dengan yang aktif
adalah masalah yang saat ini dialami pasien, sebaliknya, masalah yang tidak aktif adalah yang secara umum hanya
anteseden atau aset yang sudah ada. telah diselesaikan.