FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

A. Pengkajian
1. Data Demografi
Nama klien : Nama Suami :
Umur klien : Umur Suami
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal periksa :
Tanggal pengkajian :

2. Keluhan Utama Saat Ini

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

4. Riwayat Penyakit Keluarga

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

5. Riwayat Ginekologi
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6. Riwayat Obstetri
a. Menstruasi
 Menarche : __ tahun
 Siklus menstruasi : __ hari, lamanya _ hari, Jumlah (banyak, normal)
Dismenorhe :______
b. Status Pernikahan :
 Menikah : Ya/Tidak
 Berapa kali menikah :
 Lama pernikahan :
 Apakah ada keturunan kembar?
c. G : P: A:
 HPHT :
 HPL :
 Usia kehamilan sekarang ( menurut ibu ):
d. Kondisi Kehamilan Sekarang :
 Keadaan Umum :
 Kehamilan direncanakan : ya/tidak
 Pemeriksaan PP Test : Ya/Tidak , Tanggal :
 Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan sekarang :
- Jenis :
- Lama pemakaian :
- Side effeks /keluhan waktu menggunakan kontrasepsi:
 Tanda Kehamilan yang dirasakan oleh Ibu :
- Mual / muntah :
- Kelelahan :
 Berat badan sebelum hamil : kg, TB: cm
 Klien merokok atau alcoholic : Ya/Tidak
- Batang/hari
- Sloki / hari
 Exercise/ olah raga yang dilakukan
_______________________________________________
 Obat-obatan yang dikonsumsi Ibu menjelang atau di awal kehamilan
- Nama obat :
- Jumlah : ________________________________________________________
________________________________________________________________

 Pemeriksaan X-Ray / USG: _________________________________________

  Adakah anggota keluarga yang tinggal serumah yang sakit selama klien hamil :
Ada /Tidak
- Penyakit : _______________________________________________________

 Komplikasi kehamilan / keluhan saat ini : ______________________________

e. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

Trimester Keluhan
I

II

III

f. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Tahu Tempat/ Kondisi Masalah Komplikasi
Tipe Lama/
No n Penolong BBL Saat Nifas & Selama
Persalinan Persalinan
Lahir Persalinan Lahir Laktasi Kehamilan

g. Imunisasi TT (selama hamil):

7. Kebutuhan Dasar :
a. Nutrisi
 Pola makan dan minum, frekuensi, jenis, jumlah
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 Perubahan pola makan selama hamil

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     
  Alergi makanan/ makanan pantangan
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi

____________________________________________________________________

b. Eliminasi
 Buang air kecil
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 Buang air besar

___________________________________________________________________
____________________________________________________________________

c. Aktifitas dan latihan

 Aktifitas selama hamil
____________________________________________________________________

 Keluhan dalam beraktivitas

____________________________________________________________________

d. Istirahat dan tidur

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

e. Intercouse selama kehamilan

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

f. Persiapan Bersalin
 Apakah ibu mengikuti kelas / kelompok ibu hamil?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 Apakah ibu mengikuti senam hamil ?

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 Rencana melahirkan dimana ?

____________________________________________________________________

g. Respon psikologis tentang kehamilan

- Ekspresi Ibu :___________________________________________
 - Jenis kelamin janin yang diharapkan :________________________

h. Penghasilan perbulan : __________________

i. Klien tinggal dirumah : Sendiri / Bersama orang tua
j. Rencana kontrasepsi yang akan datang :
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________

8. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : _________ mmHg
Nadi : __________ kali/ menit
Temperatur : _______________ oC
Respirasi rate : _____________ kali/ menit
b. Kelainan ( Kyfosis, skoliosis) :
______________________________________________________________________
c. Status gizi
 Berat badan sekarang : _____ kg , sebelum hamil _____ kg
 Tinggi badan : _____ cm
d. Kepala dan leher
 Mata : _______________________________________________
 Muka ( cloasima gravidarum, edema) :
__________________________________________________
 Leher ( pembesaran tyroid ) :
_________________________________________________
 Inspeksi mulut/ gigi :
__________________________________________________

e. Payudara
 Inspeksi :
__________________________________________________
 Palpasi :
__________________________________________________
 f. Jantung / paru ( secara umum)
 Auskultasi :
__________________________________________________
g. Abdomen
 Inspeksi:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Palpasi :
1) Leopold I : _________________________________________________
2) Leopold II : __________________________________________________
3) Leopold III : __________________________________________________
4) Leopold IV : __________________________________________________
 Frekuensi gerak janin dalam 1hari :
 Auskultasi DJJ : _________ kali/ menit
 Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 g =

h. Keluhan pada Genetalia

______________________________________________________________________

i. Anus ( apakah ada haemoroid)

______________________________________________________________________

j. Ekstermitas Bawah :
- Varices :
- Edema :

k. Diagnosa Medik :

l. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

m. Terapi Medis yang Diberikan: ( nama obat, dosis, dan waktu)

B. Diagnosa Keperawatan :
C. Intervensi Keperawatan :
D. Implementasi Keperawatan :
E. Evaluasi Keperawatan :
B,C,D,E, ditulis dilembar tersendiri

Sumber : 1. Burroughs, A. (1997), Maternity nursing an introductory text, 7th ed., Philadelphia, WB saunders

2. Bobak Jensen, Zalar, (2002), Maternity and Gynecologycal Care, St. Lois, Baltimore, Toronto, The C.V.
Mosby Co
Diedit Oleh : Siti Handayani SST. Mkes ( Dosen MK Kep. Maternitas, Poltekkes Surakarta)