SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJALANI PRAKTIK KLINIK

DI RUMAH SAKIT/LAHAN PRAKTIK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi :
Tempat Praktik :
Dengan ini menyatakan bersedia menjalani praktik klinik di Rumah Sakit/Lahan Praktik Klinik
Lainnya dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Bersedia memenuhi ketentuan dan peraturan akademik maupun Rumah Sakit/Lahan Praktik
Klinik tempat praktik.
2. Bersedia melakukan rapid test atau swab test atau lainnya sesuai persyaratan Rumah
Sakit/Lahan Praktik Klinik tempat praktik.
3. Bersedia menjalankan Protokol Kesehatan.
4. Bersedia tidak menuntut pihak Akademik dan Rumah Sakit/Lahan praktik terhadap segala
risiko akibat praktik klinik keperawatan yang dilaksanakan.
5. Bersedia segera melapor ke Clinical Teacher (CT) dan Clinical Instruktur (CI) jika
mengalami penurunan status kesehatan, selanjutnya melakukan perawatan dan pengobatan
sesuai aturan dan secara mandiri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak manapun.
Surakarta, .....................................
Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali / Suami/ Isteri Mahasiswa

Materai

Nama Orang Tua / Wali / Suami/ Isteri Nama mahasiswa

NIM.
NB : Tanda tangan mahasiswa WAJIB mengenai Materai (10.000).